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Benefícios e malefícios da trombólise com rt-PA em 6 horas no AVCi

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 04/03/2013

Comentários de assinantes: 1

Área de atuação: Medicina de Urgência

 

Especialidade: Neurologia, Medicina de Urgência, Medicina Intensiva

  

Resumo

  O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a principal condição que leva à incapacidade funcional no mundo. A trombólise com rt-PA em até 3 horas do início dos sintomas associa-se a uma redução da mortalidade e da dependência funcional nestes pacientes. Entretanto, seu uso em até 6 horas e em pacientes com mais de 80 anos não é bem estabelecido. Este estudo mostra que a trombólise em até 6 horas aumenta a proporção de pacientes vivos e independentes em 6 meses e este benefício também ocorre em pacientes com mais de 80 anos de idade, porém, a análise minuciosa dos dados e a combinação do resultado dos estudos publicados até aqui (metanálise) sugerem que o benefício é consistente quando a trombólise é realizada até 3 horas após o início dos sintomas.

 

Contexto clínico

  A trombólise com rt-PA é um tratamento efetivo no AVCi quando realizada em até 3 horas do início dos sintomas. No entanto, o seu uso ainda não é bem embasado em pacientes com mais de 80 anos de idade e com sintomas entre 3 e 6 horas. Os autores do presente estudo propuseram-se a avaliar os benefícios e malefícios da trombólise com rt-PA em pacientes com AVCi que se apresentam em até 6 horas do início dos sintomas e avaliar quais categorias de pacientes têm o maior benefício.

 

O estudo

  O estudo teve um desenho multicêntrico, randomizado, mas aberto, ou seja, era sabido para qual grupo o paciente foi alocado. Os pacientes eram elegíveis de acordo com os seguintes critérios: sinais ou sintomas que se iniciaram em até 6 horas e TC ou RNM que excluíram sangramento intracraniano ou lesão estrutural. Os pacientes foram alocados para receber trombólise (rt-PA 0,9 mg/kg até dose máxima de 90 mg, sendo 10% em bolus e o restante em 1 hora) ou tratamento controle (em que os pacientes não recebiam o rt-PA, mas eram tratados da mesma forma que os pacientes que receberam o rt-PA).

  O desfecho primário analisado foi a proporção de pacientes vivos e independentes de acordo com o Oxford Handicap Score (OHS) em 6 meses. Pacientes com OHS 0, 1 e 2 foram classificados como independentes.

  Foram incluídos 3.035 pacientes (1.515 para o grupo rt-PA e 1.520 para o grupo controle). A maior parte (53%) dos pacientes tinha mais de 80 anos. A mediana de tempo entre o início dos sintomas e a infusão de rt-PA no grupo submetido à trombólise foi de 4,2 horas.

  Em 6 meses, 37% dos pacientes do grupo rt-PA e 35% do grupo controle estavam vivos e independentes para as atividades de vida diária (OHS 0-2; p=0,181). Um desfecho favorável, considerado como o paciente vivo e sem sintomas que interferissem na vida diária (OHS 0-1) foi significativamente maior no grupo que recebeu rt-PA (24 vs. 21%; p=0,018).

  Hemorragia intracraniana (7 vs. 1%; p<0,001) e óbito em 7 dias (11 vs. 7%; p=0,001) foram mais comuns no grupo de pacientes que recebeu rt-PA, porém a mortalidade em 6 meses não foi diferente (27 vs. 27%, p=0,672).

  O benefício do rt-PA estendeu-se aos pacientes com mais de 80 anos e houve uma tendência a um melhor desfecho quanto maior a gravidade do paciente (medida pela escala NIHSS). O benefício geral deveu-se, sobretudo, aos pacientes que receberam o rt-PA em até 3 horas do início dos sintomas.

  Os autores realizaram uma metanálise2 unindo os dados do presente estudo com os de outros estudos randomizados que compararam o uso do rt-PA com placebo no AVCi. Foram incluídos 12 estudos, com um total de 7.012 pacientes. O rt-PA associou-se com uma maior sobrevida e independência funcional quando administrado em até 6 horas do início dos sintomas (46,3 vs. 42,1%, NNT = 24), mas houve uma incidência maior de sangramento intracraniano sintomático (7,7 vs. 1,8%; NNH = 17). O benefício quanto à sobrevida e independência funcional restringiu-se aos pacientes tratados em até 3 horas (40,7 vs. 31,7%; NNT = 11), mas é consistente também em pacientes com mais de 80 anos tratado neste intervalo (28,9 vs. 19,3%; NNT = 10).

 

Aplicações para a prática clínica

  O estudo original e a metanálise que o acompanhou reforçam os benefícios da trombólise com rt-PA no AVCi. O benefício mais uma vez mostrou-se consistente quanto mais precoce a terapêutica for administrada (< 3 horas). Assim, não há motivo para se questionar o uso do rt-PA em pacientes com AVCi que se apresentem em até 3 horas (provavelmente, até 4,5 horas3). Este estudo e a metanálise acrescentaram ainda a segurança e o benefício da terapia em pacientes com mais de 80 anos, população pouco estudada anteriormente.

  O AVC é uma doença comum e a principal causa de perda de funcionalidade no mundo, assim, o tratamento com rt-PA deveria ser mais amplamente difundido, mas esta abordagem, infelizmente, é raridade em nosso país. Obviamente, o benefício que a trombólise traz vem acompanhado por um risco aumentado de hemorragias intracranianas, o que leva muitos a temerem o uso do rt-PA.

 

Glossário

  OHS – Oxford Handicap Scale:

0.    Sem sintomas.

1.    Sintomas que não interferem na vida diária.

2.    Sintomas que interferem no estilo de vida, mas não impedem o auto-cuidado.

3.    Sintomas que interferem no estilo de vida e que fazem com que o paciente precise de ajuda para cuidar de si.

4.    Sintomas graves que levam à necessidade de ajuda, mas não 24h por dia.

5.    Incapacidade grave que leva à necessidade de assistência constante dia e noite.

 

  Mediana: número que caracteriza as observações de uma determinada variável de tal forma que este número (a mediana), dentro de um grupo de dados ordenados, separa a metade inferior da população da metade superior. No presente estudo, a mediana de tempo do início dos sintomas até a trombólise foi de 4,2 horas; isso significa que 50% dos pacientes receberam o trombolítico em até 4,2 horas e 50% em mais de 4,2 horas.

  NNT (número necessário para tratar): número de pacientes que precisam receber uma intervenção (no presente estudo, rt-PA) para prevenir um evento (no estudo atual, morte ou dependência funcional).

  NNH (number needed to harm – número necessário para causar malefício): número de pacientes que precisam ser expostos a um fator de risco (no presente caso, trombolítico) para ter um evento adverso (no caso, hemorragia intracraniana).

 

Referências

1.  Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G, Murray G, et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet. 2012 Jun 23; 379(9834):2352-63. [link para o resumo] Fator de Impacto: 33,63.

2.  Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo G, Sandercock P, Lindley RL, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012 Jun 23; 379(9834):2364-72. [link para o resumo] Fator de Impacto: 33,63.

3.  Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25; 359(13):1317-29. [link para o artigo] Fator de Impacto: 53,48.

Comentários

Por: Marcelo Rubens Durval em 16/02/2013 às 21:50:33

"Acho que o estudo em questão dever-se-ia ''ser usado'' como uma ''alavanca'' para a optimização do fármaco no AVE. E a ênfase do seu uso o mais precocemente possível como mostram as diretrizes... Muito bom o comentário !! Parabéns... Precisamos de mais ênfase sobre o assunto para os nossos profissionais que trabalham em unidades de emergências..."

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