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Aumento do hematoma e prognóstico em AVCh

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 22/04/2013

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Área de atuação: Medicina Intensiva, Medicina Hospitalar

 

Especialidade: Neurologia, Neurocirurgia, Medicina Intensiva

 

Resumo

         O crescimento do hematoma nas primeiras 24 horas após um AVCh é um fator prognóstico importante e o único modificável. Este estudo1 mostrou uma relação linear entre o aumento do hematoma e um pior prognóstico (morte e funcionalidade) em 90 dias e sugere que a atenuação do crescimento do hematoma seria um interessante alvo terapêutico.

 

Contexto clínico

         O crescimento do hematoma após um acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh) parece ser um importante fator prognóstico e, possivelmente, o único fator modificável. Um estudo clínico prévio (INTERACT) mostrou que o controle intensivo da pressão arterial (PA) reduziu o crescimento do hematoma sem, no entanto, refletir qualquer benefício clínico2. O presente estudo teve como objetivo avaliar a associação entre crescimento do hematoma e prognóstico em pacientes com AVCh.

 

O estudo

         Foram incluídos pacientes com 18 anos de idade ou mais com AVCh confirmado por tomografia computadorizada (TC) e PA sistólica entre 150 e 220 mmHg, que foram randomizados, no estudo INTERACT, para controle intensivo da PA (PAS = 140 mmHg) ou não (PAS = 180 mmHg) em 6 horas da admissão. Foram excluídos pacientes com sangramento secundário a lesão estrutural, Glasgow 3-5, grave incapacidade funcional prévia e com previsão de intervenção cirúrgica precoce.

         Todos os pacientes foram submetidos à nova TC 24 horas após o evento e o volume do hematoma foi calculado. O crescimento do hematoma foi definido como mínimo (= 33%), moderado (34 a 50%) ou importante (= 50%).

         O desfecho analisado foi morte ou dependência funcional (definidos pela escala de Rankin modificada como um escore de 3 a 5). A análise da associação foi feita ajustando-se para idade, sexo, PAS atingida, gravidade do AVC, local do hematoma, volume inicial do hematoma, inundação ventricular, terapia antitrombótica, tempo de sintomas até TC inicial e entre TC inicial e controle.

         Ao todo, 335 pacientes foram analisados. Destes, 60% tiveram evidência de crescimento do hematoma, que foi importante em 34% dos casos. Um aumento de cerca de 10 mL no volume do hematoma associou-se a um risco 72% maior de morte ou dependência funcional e de 24% de morte em 90 dias. Um aumento de 1 mL do hematoma associou-se com chance 5% maior de morte ou dependência funcional em 90 dias. Portanto, uma intervenção que pudesse reduzir o crescimento do hematoma em 2 a 4 mL poderia reduzir igualmente o risco de morte ou de dependência em 10 a 20% em 90 dias.

 

Aplicações para a prática clínica

         Estes dados reafirmaram a importância do crescimento do hematoma nas primeiras 24 horas no prognóstico de pacientes com AVCh. Houve uma correlação linear entre crescimento do hematoma e pior prognóstico, após a correção para variáveis sabidamente implicadas no prognóstico. Talvez a redução da PA, permitindo um crescimento menor do hematoma, tenha um papel na melhora do prognóstico dos pacientes. Infelizmente, esta hipótese não pôde ainda ser provada com os estudos realizados até agora, mas novos estudos estão em andamento. Por ora, manter uma PAS entre 140 e 160 mmHg talvez seja tolerável e reduza a expansão do hematoma3.

 

Referências

1.        Delcourt C, Huang Y, Arima H, Chalmers J, Davis SM, Heeley EL et al. Hematoma growth and outcomes in intracerebral hemorrhage: The INTERACT1 study. Neurology. 2012 Jul 24; 79(4):314-9. Fator de Impacto: 8,017. [Link para o resumo]

2.        Anderson CS, Huang Y, Wang JG, Arima H, Neal B, Peng B et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol. 2008 May; 7(5):391-9. Fator de Impacto: 21,659 [Link para o resumo]

3.        Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly Jr.ES  et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010 Jul 22. Fator de Impacto: 5,756 [Link para o resumo]

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