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Trajetória cognitiva após delirium pós-operatório

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 13/05/2013

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Área de Atuação: Medicina Hospitalar, Medicina Intensiva, Medicina Ambulatorial

 

Especialidade: Cardiologia, Medicina Intensiva, Geriatria, Clínica Médica

 

Resumo

         O delirium tem sido comumente descrito como um marcador de gravidade em pacientes internados, associando-se a piora cognitiva posterior. A avaliação pré-operatória de pacientes de cirurgia cardíaca permite verificar o real papel do delirium na função cognitiva pós-operatória. Este estudo1 sugere que o delirium associa-se a uma piora cognitiva mais acentuada e prolongada nos pacientes que o desenvolvem no pós-operatório de cirurgia cardíaca, em comparação com aqueles que não o desenvolvem.

 

Contexto clínico

         Delirium é uma condição comum em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas. O delirium tem sido associado a maior mortalidade e declínio funcional em populações gerais2, mas não se sabe se ele afeta o retorno à função cognitiva existente no pré-operatório de cirurgia cardíaca. Esta situação é a ideal para avaliar o real impacto do delirium, uma vez que a função cognitiva prévia pode ser adequadamente avaliada, e não apenas inferida. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do delirium na função cognitiva até 1 ano após a cirurgia cardíaca.

 

O estudo

         Foram rastreados pacientes com 60 anos ou mais em programação de cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica ou troca de válvula). Foram avaliadas a função cognitiva, via miniexame do estado mental (MEEM) e a independência funcional para atividades de vida diária. A partir do segundo pós-operatório, até a alta, os pacientes eram avaliados diariamente para delirium, pelo Confusion Assessment Method (CAM) se o paciente estivesse extubado, ou pelo CAM-ICU se o paciente estivesse intubado. Após a alta, os pacientes eram entrevistados com 1,6 e 12 meses para se avaliar a função cognitiva.

         Foram incluídos 225 pacientes, com idade de 60 a 90 anos. Destes, 103 (46%) desenvolveram delirium no pós-operatório. O delirium durou até 2 dias em 65% dos casos. Os pacientes que desenvolveram delirium eram mais idosos (75 vs. 72 anos), tinham escolaridade mais baixa (nível superior: 43 vs. 59 pacientes), mais comorbidades e uma porcentagem maior de acidente vascular cerebral ou acidente isquêmico transitório (23 vs. 13%). Além disso, estes pacientes apresentavam maior grau de dependência funcional (7 vs. 3%) e função cognitiva prévia pior (pontos no MEEM: 26 vs. 28).

         Houve uma queda na função cognitiva nos dois grupos do pré-operatório para o segundo dia pós-operatório. Essa queda foi mais acentuada no grupo que desenvolveu delirium (88% dos pacientes com delirium tinham um escore mais baixo que o basal no 2º PO vs. 59% dos pacientes sem delirium; p<0,001). Além disso, enquanto o grupo que não desenvolveu delirium voltou aos níveis basais mais depressa (já no 5º pós-operatório), o grupo com delirium atingiu seus níveis basais somente após 183 dias. Após 6 meses, 40% dos pacientes com delirium e 24% dos pacientes sem delirium ainda estavam com a função cognitiva pior que a basal (p=0,01). Essa diferença só deixou de ser significativa após 1 ano (31 vs. 20%; p=0,055). Delirium mais prolongado (3 ou mais dias) associou-se a uma queda mais significante da função cognitiva após a cirurgia e uma recuperação mais lenta ao longo do 1º ano após a cirurgia.

 

Aplicações para a prática clínica

         Este estudo mostrou, mais uma vez, que a ocorrência de delirium associa-se a fatores prévios do paciente, como comorbidades, nível educacional e função cognitiva prévia. Além disso, o estudo sugere que os pacientes que desenvolvem delirium no pós-operatório de cirurgia cardíaca têm uma queda mais acentuada e demorada da sua função cognitiva, que só retorna ao basal após 6 meses do procedimento. Este dado, além de reforçar o delirium como marcador prognóstico em pacientes críticos, mostra que há uma oportunidade de intervenção tanto na prevenção do delirium, com medidas ambientais3, como na intensificação da reabilitação no pós-operatório, já que a recuperação destes pacientes é mais lenta.

 

Glossário

         Miniexame do estado mental: é o teste mais utilizado para avaliar a função cognitiva. Avalia orientação espacial, memória, cálculo e linguagem. Disponível em: www.telessaudebrasil.org.br/apps/calculadoras/?page=11

         Confusion Assessment Method (CAM): instrumento para avaliação de delirium em pacientes internados (Figura 1).

 

Figura 1.

 

         A validação em português pode ser encontrada em www.scielo.br/pdf/anp/v59n2A/a04v592a.pdf.

 

Referências

1.    Saczynski JS, Marcantonio ER, Quach L, Fong TG, Gross A, Inouye SK, et al. Cognitive trajectories after postoperative delirium. N Engl J Med. 2012 Jul 5;367(1):30-9. [Link para o resumo] Fator de Impacto: 53,48.

2.    Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, Pun BT, Thompson JL, Shintani AK, et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit Care Med. 2010 Jul;38(7):1513-20. [Link para o resumo] Fator de Impacto: 6,254.

3.    Inouye SK, Bogardus ST, Jr., Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999 Mar 4;340(9):669-76. [Link para o resumo] Fator de Impacto: 53,48.

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