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Diretriz – Manejo do paciente com acidente vascular cerebral isquêmico

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 30/08/2013

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Especialidades: Medicina de Emergência / Neurologia

 

Resumo

Este artigo comenta a atualização de 2013 das diretrizes da American Heart Association e da American Stroke Association sobre o manejo do paciente com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI).

 

Contexto clínico

O AVCI continua sendo uma das causas líderes de mortalidade no mundo, não sendo diferente no Brasil. Sendo assim, são necessários esforços para se adotar as melhores condutas baseadas em evidências no sistema de saúde para lidar com esta importante condição clínica. A seguir, são apresentadas as principais novidades nas diretrizes de 2013 da American Heart Association e da American Stroke Association sobre o manejo do AVCI.

 

Recomendações – Atualizações

1.    Redes de telerradiologia (possibilidade de diagnóstico de imagens feito s distância) são recomendadas para hospitais de comunidade ou secundários sem acesso a um neurologista (Classe I, nível B).

2.    Trombólise intravenosa (IV) é recomendada nas situações de alterações isquêmicas precoces vistas na tomografia de crânio, com exceção da hipodensidade franca de uma área (classe I, nível A).

3.    Um estudo vascular intracraniano não invasivo é fortemente recomendado se tanto fibrinólise intra-arterial quanto trombectomia mecânica estiverem sendo considerados no tratamento, desde que este exame não atrase ou impeça o início da infusão do rt-PA (classe I, nível A).

4.    A meta de tempo porta-agulha para pacientes que irão receber trombólise com rt-PA intravenosa é de < 60 minutos (classe I, nível A).

5.    O rt-PA IV é recomendado na janela de 3 a 4,5 horas (ou seja, além da janela recomendada previamente de até 3 horas), desde que sejam considerados os critérios de exclusão adicionais para esta janela de tempo, o que inclui idade > 80 anos, uso de anticoagulantes orais, escala de NIH na chegada com escore > 25, imagem com evidência de acometimento isquêmico em mais de 1/3 do território da artéria cerebral média ou histórico de AVC e DM prévios (classe I, nível B).

6.    O uso do rt-PA IV pode ser considerado para pacientes com AVC leve ou para aqueles com cirurgia de grande porte nos últimos 3 meses, após o médico considerar riscos e benefícios (classe IIb, nível C).

7.    O uso de rt-PA não é recomendado para pacientes utilizando anticoagulantes orais mais recentes, a não ser que testes de coagulação estejam normais ou o paciente não tenha tomado as medicações por mais de 2 dias (considerando função renal normal) (classe III, nível C).

8.    Quando for considerada trombectomia mecânica, stents são preferíveis às bobinas (classe I, nível A). A habilidade de dispositivos para trombectomia mecânica de melhorar os desfechos dos pacientes ainda não foram bem estabelecidas.

9.    Trombólise intra-arterial de resgate ou trombectomia podem ser uma opção considerável para pacientes que não tenham respondido à trombólise IV, mas ainda são necessários mais estudos randomizados para validar esta conduta (classe IIb, nível B).

 

Bibliografia

1.    Jauch EC, Saver JL, Adams Jr. HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013 Jan 31; [e-pub ahead of print]. (link para o artigo)

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