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Ultrassonografia para pacientes com hipotensão não associada a trauma na emergência

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 22/10/2013

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Especialidades: Medicina de Emergência / Terapia Intensiva / Radiologia

 

Resumo

Este é um estudo sobre o papel da utilização precoce da ultrassonografia (USG) na avaliação de pacientes hipotensos (sem trauma associado) no pronto-socorro.

 

Contexto clínico

Hipotensão é um grande marcador de morbidade e mortalidade em pacientes que se apresentam ao departamento de emergência. Entretanto, nem sempre o médico consegue concluir qual a etiologia da hipotensão, o que leva a falhas de diagnóstico e, consequentemente, de tratamento destes pacientes que já são graves por si só. A USG tem sido cada vez mais utilizada na área de pacientes de emergência e UTI como auxiliar no diagnóstico e condução terapêutica. A hipótese levantada por este estudo é que a realização de USG precoce e dirigida para a avaliação de pacientes hipotensos no PS poderia auxiliar o médico a precisar a etiologia do diagnóstico, consequentemente favorecendo o tratamento.

 

O estudo

Trata-se de um estudo randomizado realizado em um departamento de emergência de um hospital terciário com grande movimento. Os critérios de inclusão foram: pacientes com mais de 17 anos de idade; pressão arterial sistólica < 100 mmHg ou Shock Index (FC/PAS) > 1,0; presença de pelo menos um sinal e sintoma compatível com choque. Foram excluídos os pacientes vítimas de trauma. No final, foram incluídos 184 pacientes que foram randomizados a realizar uma USG precoce na avaliação inicial do paciente (15 minutos a partir da identificação), ou de forma mais tardia (30 minutos a partir da identificação). A meta do estudo era auxiliar no diagnóstico diferencial e verificar se a USG ajudaria a encontrar este diagnóstico com mais precisão. Ao realizar a USG, o médico deveria elencar quais as hipóteses diagnósticas para aquele determinado caso e, entre estas, qual seria a mais provável. Os cuidados de ressuscitação eram realizados de forma igual nos 2 grupos.

No grupo que realizou a USG precocemente, a mediana de diagnósticos diferenciais que o médico tinha em mãos foi de 4 hipóteses, enquanto que no grupo de USG mais tardia, esta mediana foi de 9 diagnósticos diferenciais (com diferença estatística entre os grupos; P < 0,001). Os médicos acertaram o diagnóstico definitivo do paciente 30% mais nos casos que realizaram a USG aos 15 minutos.

 

Aplicações para a prática clínica

Este interessante estudo sobre a utilização da USG na emergência para auxiliar no diagnóstico diferencial de pacientes hipotensos sem causa conhecida mostra que os médicos tendem a ter menos diferenciais em aberto, e que há maior chance do médico acertar mais rapidamente a causa da disfunção cardiovascular do paciente. Não foi meta do estudo avaliar desfechos de mortalidade, porém este resultado leva a crer que a utilização da USG de forma precoce e protocolar pode, sim, ter um papel importante na condução deste tipo de caso, uma vez que hipotensão é associada a maior mortalidade em pacientes de PS, e é implícito imaginar que descobrir mais rapidamente a causa leva também a um tratamento mais direcionado e precoce. Cada vez mais se faz necessário um médico emergencista adequadamente treinado e com inclusão do treinamento em USG em sua formação.

 

Bibliografia

1.    Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, Kline JA. Randomized, controlled trial of immediate versus delayed goal-directed ultrasound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency department patients. Crit Care Med 2004; 32:1703-8. (link para o artigo).

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