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Prognóstico de pacientes idosos pós-parada cardíaca

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 23/10/2013

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Especialidades: Medicina de Emergência / Medicina Hospitalar / Geriatria

 

Resumo

Este é um estudo sobre o prognóstico de pacientes idosos que sofrem parada cardíaca intra-hospitalar.

 

Contexto clínico

O prognóstico de pacientes que sofrem parada cardíaca (PCR) intra-hospitalar é algo muito pouco estudado. Os poucos dados de literatura existentes são difíceis de generalizar, e focam sobretudo na mortalidade hospitalar, sendo difícil determinar o que ocorre no longo prazo. Há uma dúvida em relação a pacientes mais idosos ou com mais comorbidades, algo que é sempre foco de debate, pois não se sabe o real benefício, em longo prazo, de se reanimar um paciente com tais características. Este estudo tenta ajudar a responder esta questão.

 

O estudo

Este é um estudo de coorte realizado em 401 hospitais dos EUA, entre os anos de 2000 e 2008. Foram incluídos 6.972 pacientes do Medicare com 65 anos ou mais, que tiveram PCR intra-hospitalar e sobreviveram até a alta hospitalar. Os desfechos avaliados foram sobrevida em 1 ano e não ter sido re-hospitalizado neste período. Esses desfechos também foram avaliados com 2 anos.

Os resultados foram os seguintes: 1 ano após a alta, 58,5% dos pacientes estavam vivos, e 34,4% deles não passaram por uma nova internação. A chance de sobrevida em 1 ano foi menor entre os pacientes mais idosos (P < 0,001):

 

      63,7% para 65 a 74 anos;

      58,5% para 75 a 84 anos;

      49,7% para 85 anos ou mais.

 

Essa chance de sobrevida em 1 ano foi menor em homens do que em mulheres (58,6% vs. 60,9%; P=0,03) e menor em negros do que em brancos (52,5% vs. 60,4%; P=0,001). Quanto menor o déficit neurológico que ficou após PCR, maior a chance de sobrevida em 1 ano (P<0,001 para todas as comparações):

 

      72,8% para déficit mínimo ou ausência de déficit;

      61,1% para déficit moderado;

      42,2% para déficit severo;

      10,2% para pacientes comatosos ou em estado vegetativo.

 

As chances de nova hospitalização também foram maiores em homens, mulheres e nos pacientes com déficits neurológicos mais graves (P< 0,05 para todas as comparações).

Todas essas diferenças persistiram na análise de 2 anos.

 

Aplicações para a prática clínica

Resumidamente, este grande estudo de coorte demonstra que cerca de 60% dos pacientes idosos estão vivos mesmo 2 anos após terem sofrido uma PCR. No primeiro ano, apenas 1/3 sofre uma nova internação hospitalar. Este dado é surpreendente, pois mostra que realizar RCP nestes casos tem benefício. Obviamente, quanto mais avançada a idade, menor este benefício, mas mesmo entre os pacientes mais idosos (85 anos ou mais), a chance de sobrevida em 1 ano é de aproximadamente 50%.

Talvez o marcador mais importante deste estudo seja o déficit neurológico no momento da alta hospitalar. Enquanto pacientes com déficits mínimos ou ausentes têm uma chance de 73% de estarem vivos após 1 ano, esta chance cai para cerca de 10% para os pacientes comatosos ou em estado vegetativo. Esse dado pode trazer à tona discussões sobre novas hospitalizações, grau de investimento e invasão ao paciente, e indicação de paliação.

Um dado divulgado apenas nos suplementos do estudo mostra que a chance de voltar da PCR não variou entre os anos 2000 e 2008, independentemente do ritmo de parada. Isso mostra que a RCP em si não modificou os resultados ao longo de todo o período estudado. Entretanto, não há descrição de quais cuidados pós-PCR foram tomados, se houve realização de hipotermia ou outras manobras para tentar preservar o estado neurológico. Entretanto, dado o grande número de pacientes da coorte e a previsível heterogeneidade dos mais de 400 hospitais envolvidos no estudo, é difícil afirmar que os cuidados pós-PCR poderiam ter gerados diferentes desfechos na população estudada. Entretanto, ainda dentro deste raciocínio da questão neurológica, mais do que fazer o paciente voltar à circulação espontânea, é necessário fazer o possível para preservar o SNC no pós-PCR, já que o grau de comprometimento parece ser o grande marcador a longo prazo na chance de sobrevida.

Obviamente, trata-se de estudo feito em realidade diversa da nossa no Brasil, mas traz dados que devem ser muito discutidos no meio hospitalar, inclusive nos instigando a saber por que nossa impressão é de que o prognóstico pós-PCR destes pacientes mais idosos parece pior do que o demonstrado neste estudo. Nossos cuidados, nossa identificação do momento da PCR e mesmo nossas manobras de RCP estariam sendo feitas de forma adequada nos diferentes hospitais onde atuamos? Sem sombra de dúvidas, isso tem impacto sobre as chances de sucesso em uma RCP. Fica como reflexão a pergunta: onde está a assistência que praticamos em termos de qualidade e resultados alcançados?

 

Bibliografia

1.    Chan PS, Nallamothu BK, Krumholz HM, Spertus JA, Li Y, Hammil BG et al. Long-term outcomes in elderly survivors of in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2013; 368:1019-26. (link para o artigo).

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