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Resultados de diferentes tipos de descolonização para prevenção de infecções em UTI

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 22/11/2013

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Especialidades: Terapia Intensiva / Infectologia / Segurança do Paciente

 

Resumo

Este estudo mostra o que é melhor fazer: identificar precocemente pacientes colonizados por germes com potencial patogênico grave para que sejam iniciadas precauções de contato ou, nos casos de contaminação endêmica, detectar e isolar os infectados para reduzir as infecções relacionadas a assistência.

 

Contexto clínico

Existe um conceito muito defendido por infectologistas, porém muito controverso, que é realizar a detecção ativa por meio de rastreamento e isolamento de pacientes colonizados por germes com potencial patogênico grave, como alguns estafilococos, enterococos, germes ESBL ou KPC. Especificamente nos EUA, essa política é muito aplicada para os Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (ou oxacilina, conhecidos como MRSA). A ideia desse tipo de estratégia é identificar pacientes colonizados por esse tipo de bactéria precocemente para que sejam iniciadas precauções de contato. Esse tipo de abordagem vem sendo utilizado há décadas para controle epidemiológico de diversos agentes infecciosos. Quanto à presença de uma bactéria de forma endêmica em um hospital (no caso do EUA, isso ocorre com frequência com os MRSA), estudos sugerem que a detecção e o isolamento poderiam reduzir as infecções relacionadas a assistência. Entretanto, os estudos que embasam tal conduta são observacionais, unicêntricos e não randomizados, o que os torna de baixa qualidade de evidência para definir essa conduta como um padrão a ser seguido. O estudo apresentado a seguir tenta desvendar tal conduta frente a outras possibilidades, para determinar de fato o que é melhor fazer.

 

O estudo

Este é um estudo randomizado por cluster e multicêntrico, focado em MRSA. Ao todo, 43 hospitais, totalizando 74 UTI e 74.256 pacientes, participaram da randomização. Três eram as estratégias da randomização:

 

1.    Detecção e isolamento de contato dos pacientes portadores de colonização por MRSA.

2.    Detecção, isolamento de contato e descolonização dos pacientes portadores de colonização por MRSA.

3.    Descolonização universal de todos os pacientes da UTI sem realizar detecção e isolamento de contato.

 

No grupo 2, a descolonização era feita por 5 dias com mupirocina intranasal + banho de clorexidina. No grupo 3, a descolonização era feita com mupirocina intranasal por 5 dias + banho de clorexidina diário em todos os pacientes da UTI randomizada neste bloco. O desfecho primário estudado foi a quantidade de culturas positivas para MRSA. Outros desfechos estudados foram o número de infecções de corrente sanguínea por MRSA e infecções de corrente sanguínea causadas por qualquer patógeno.

Quanto ao desfecho primário, a estratégia de descolonização universal foi a que ofereceu maior taxa de queda de culturas positivas para MRSA nas UTI estudadas, com Hazard Ratio = 0,63, comparado com 0,75 para o grupo de descolonização dirigida e com 0,92 para o grupo de detecção e isolamento tradicional (P=0,01 para todas as comparações entre grupos). Quanto às infecções de corrente sanguínea por MRSA, houve maior queda com a descolonização universal, a despeito desta diferença não ter tido significância estatística (P=0,11).

Já para infecções de corrente sanguínea por qualquer patógeno, a estratégia de descolonização universal também foi superior, com maior queda do risco, com Hazard Ratio = 0,56, comparado com 0,78 para o grupo de descolonização dirigida e com 0,99 para o grupo de detecção e isolamento tradicional (P<0,001 para todas as comparações entre grupos). Para cada 54 pacientes que realizaram a descolonização, 1 infecção de corrente sanguínea foi evitada.

 

Aplicações para a prática clínica

O que este estudo traz à tona é extremamente relevante e importante para a prática dos hospitais e de suas Comissões de Infecção Hospitalar, principalmente por se tratar de estudo randomizado e multicêntrico, ou seja, com grande impacto do ponto de vista da evidência fornecida.

Os resultados são impactantes: a descolonização universal foi a melhor medida para diminuir a quantidade de culturas com MRSA presente e a quantidade de infecções por corrente sanguínea por MRSA, inclusive infecções de corrente sanguínea por outros patógenos. Ou seja, o pior resultado da tradicional medida de detecção e isolamento de contato deve alertar os hospitais para a descontinuidade desta prática visando a controlar sobretudo os MRSA endêmicos, mas possivelmente com aplicação para outros patógenos, como pôde ser visto nas menores taxas de infecções de corrente sanguínea por outros patógenos com a descolonização universal.

Vale lembrar que banho nos pacientes já é algo que faz parte da rotina da UTI, ou seja, dificilmente estaríamos aumentando a carga de trabalho da equipe de enfermagem. Vale lembrar que parte da descolonização era feita com mupiracina intranasal, uma medida simples. Por outro lado, os gastos e o estresse da equipe com precauções de contato podem diminuir muito alguns custos e a necessidade de leitos separados para esse tipo de paciente, muitas vezes comprometendo leitos anexos em determinados contextos.

 

Bibliografia

1.        Huang SS, Septimus E, et al. Targeted versus Universal Decolonization to Prevent ICU Infection. N Engl J Med 2013; 368:2255-2265. (link para o artigo)

2.        Edmond MB. Screening Inpatients for MRSA — Case Closed. N Engl J Med 2013; 368:2314-2315.

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