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Diretriz – Manejo de antitrombótico periprocedimentos em pacientes com AVC

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 26/11/2013

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Especialidades: Neurologia / Neurocirurgia / Medicina Hospitalar / Segurança do Paciente

 

Resumo

Esta é uma diretriz da Academia Americana de Neurologia sobre o manejo de aspirina e varfarina periprocedimento em pacientes com AVC.

 

Contexto clínico

Pacientes com AVC, seguidos por seus neurologistas, muitas vezes estão em uso de aspirina ou varfarina e, eventualmente, serão submetidos a procedimentos invasivos. Neste caso, o médico é solicitado a emitir parecer sobre a continuidade ou não destas medicações conforme o procedimento que será realizado, uma decisão que, por vezes, é difícil. Recentemente, a Academia Americana de Neurologia lançou uma diretriz com o objetivo de ao menos tornar essa decisão menos aleatória entre os médicos, uma vez que as evidências são escassas na área. Vale ressaltar que esta diretriz não contempla as situações de procedimentos de alto risco e que uma decisão compartilhada entre a equipe médica é a melhor saída em situações duvidosas ou sobre as quais a literatura é conflitante.

 

Recomendações

1.    Pacientes com AVC que serão submetidos a procedimento odontológico devem manter uso de aspirina (nível A).

2.    Pacientes com AVC que serão submetidos a anestesia ocular, cirurgia de catarata, procedimentos dermatológicos, biópsia de próstata transretal guiada por ultrassonografia, procedimentos espinais/peridurais e cirurgia de túnel do carpo provavelmente devem se manter tomando aspirina (nível B).

3.    Alguns pacientes com AVC que serão submetidos a cirurgia vitrorretiniana, eletroneuromiografia, biópsia transbrônquica, polipectomia por colonoscopia, endoscopia digestiva alta com biópsia ou esfincterotomia e biópsias abdominais guiadas por ultrassonografia podem possivelmente continuar em uso de aspirina (nível C).

4.    Pacientes com AVC tomando varfarina devem continuar seu uso de rotina quando forem submetidos a procedimentos odontológicos (nível A) e provavelmente devem manter seu uso para procedimentos dermatológicos (nível B).

5.    Alguns pacientes com AVC que forem submetidos a eletroneuromiografia, herniorrafia inguinal e ablação endotérmica da veia safena magna possivelmente podem manter o uso de varfarina (nível C).

6.    Os neurologistas podem aconselhar sobre o fato de que a varfarina provavelmente não aumenta sangramentos clinicamente importantes em anestesia ocular (nível B), porém não há evidências adequadas a respeito de outros procedimentos oftalmológicos (nível U).

7.    Os neurologistas devem aconselhar sobre o fato de que varfarina pode aumentar o risco de sangramento em polipectomia por colonoscopia (nível C).

8.    Não há evidências suficientes para validar ou refutar a realização de ponte com heparinização periprocedimento para reduzir eventos tromboembólicos em pacientes cronicamente anticoagulados (nível U).

9.    Os neurologistas devem aconselhar que a realização de ponte com heparinização peri-procedimento é provavelmente associada com aumento de riscos de sangramento quando comparado com a suspensão de varfarina (nível B). A diferença de risco comparado com a manutenção da varfarina é desconhecida (nível U).

 

Classificação das recomendações

A = Estabelecido como efetivo, inefetivo ou lesivo (ou estabelecido como útil / preditor ou não útil / não preditor) para determinada condição na população em questão (nível A requer pelo menos 2 estudos classe I consistentes).

B = Provavelmente efetivo, inefetivo ou lesivo (ou provavelmente útil / preditor ou não útil / não preditor) para determinada condição na população em questão (nível B requer pelo menos 1 estudo classe I ou 2 estudos classe II consistentes).

C = Possivelmente efetivo, inefetivo ou lesivo (ou possivelmente útil / preditor ou não útil / não preditor) para a determinada condição na população em questão (nível C requer pelo menos 1 estudo classe II ou 2 estudos classe III consistentes).

U = Dados inadequados ou conflitantes; dado o conhecimento atual, o tratamento (ou teste / preditor) não está provado.

 

Bibliografia

1.        Resnick DK. Updated guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery 2013 Mar; 72:1 (link para o artigo)

2.        Armstrong MJ et al. Summary of evidence-based guideline: periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2013 May 28; 80:2065-2069. (link para o artigo)

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