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Diretriz – Sinusite bacteriana em crianças 1 a 18 anos

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 08/01/2014

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Especialidades: Pediatria / Medicina de Emergência / Infectologia / Medicina de Família

 

Resumo

Esta é atualização da diretriz de diagnóstico e tratamento de sinusite bacteriana em crianças da Academia Americana de Pediatria.

 

Contexto clínico

A sinusite bacteriana aguda (SBA) é uma complicação comum que pode ocorrer após uma infecção de via aérea superior de origem viral ou na vigência de quadro inflamatório alérgico. Cerca de 6 a 7% das crianças levadas a atendimento médico com sintomas respiratórios apresentam SBA. A maior parte das IVAS pode causar febre e sintomas constitucionais como cefaleia e mialgia nas primeiras 24 a 48 horas, quando os sintomas respiratórios passam a ficar mais proeminentes. A maioria das IVAS não dura mais que 5 a 7 dias, sendo o pico dos sintomas respiratórios entre o 3º e o 6º dias, quando passam a melhorar. Em alguns casos, os sintomas podem durar mais de 10 dias. Cefaleia, dispneia e fadiga não são específicos pra sinusite aguda.

A seguir, é apresentada a revisão da última diretriz da Academia Americana de Pediatria, publicada em 2001, sobre Sinusite Bacteriana Aguda, com foco no diagnóstico e no manejo desse quadro em crianças entre 1 e 18 anos.

 

Recomendações

Diagnóstico

1.    O diagnóstico de sinusite aguda pode ser feito de forma presuntiva quando uma criança com infecção de vias aéreas superiores (IVAS) se apresenta com:

a)   quadro de rinorreia (secreção nasal) de qualquer aspecto e/ou tosse diurna, ou ambos, persistente por > 10 dias sem melhora; OU

b)   piora dos sintomas de uma IVAS, isto é, piora ou início de rinorreia, tosse diurna ou febre após ter havido melhora inicial; OU

c)    início grave, isto é, febre (temperatura = 39 °C) com secreção nasal purulenta com duração de pelo menos 3 dias.

2.    Achados de exame físico não são úteis para diferenciar uma sinusite de uma IVAS não complicada, incluindo percussão de seios da face.

3.    Não deve ser realizado exame de imagem (radiografia simples, tomografia, ressonância) para fazer diagnóstico diferencial de sinusite aguda e IVAS não complicada.

4.    Tomografia contrastada ou ressonância nuclear magnética de seios paranasais só devem ser feitas em crianças com complicações orbitárias ou de sistema nervoso central atribuíveis à sinusite aguda:

a)   inflamação e infecção periorbital e intraorbital são as complicações mais comuns;

b)   complicações intracranianas incluem: abscesso subdural, abscesso epidural, abscesso cerebral, trombose venosa, meningite.

5.    Condições relacionadas:

a)   sinusite bacteriana aguda recorrente: episódios de infecção com duração menor que 30 dias, separados por intervalos de pelos menos 10 dias durante os quais o paciente fica assintomático, sendo necessários pelo menos 4 episódios para o diagnóstico;

b)   sinusite crônica: pelo menos 90 dias ininterruptos de sintomas respiratórios, como tosse, rinorreia e obstrução nasal;

c)    crianças com estas condições devem ser investigadas para rinite alérgica, deficiência de imunoglobulinas (G ou A), fibrose cística, doença do refluxo gastresofágico, síndrome da dismotilidade ciliar, pólipos nasais, desvio de septo, concha bolhosa.

 

Manejo

1.    Antibióticos são indicados em crianças com sinusite grave ou com piora de sintomas; Observação domiciliar por pelo menos 3 dias antes de introduzir antibiótico pode ser considerado para os pacientes com doença persistente.

2.    Amoxicilina com ou sem clavulanato é a droga de primeira escolha recomendada para tratamento porque Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis são os agentes mais comuns causadores de sinusite bacteriana aguda. Decisões sobre escolha de antibiótico devem ser individualizadas para cada paciente. Amoxicilina é o antibiótico de escolha em crianças maiores de 2 anos de idade com sintomas leves, que não estejam institucionalizadas e que não tenham recebido outro antibiótico no último mês, na dose de 45 mg/kg/dia. Em comunidades com alta prevalência de S. pneumoniae não suscetível, a dose passa a ser de 80 a 90 mg/kg/dia, até um máximo de 2 g/dia.

3.    Pacientes que apresentam doença de moderada a grave, crianças menores de 2 anos de idade ou que tenham tomado outro antibiótico recentemente devem receber amoxicilina/clavulanato na dose de 80 a 90 mg/kg/dia de amoxicilina.

4.    Crianças com vômitos, intolerância à medicação oral ou com probabilidade de má adesão ao tratamento podem receber uma dose única de 50 mg/kg de ceftriaxona, por via intravenosa ou intramuscular. A dose pode ser repetida a cada 24 horas até que a criança esteja em condições de receber medicamento por via oral.

5.    Crianças com alergia à penicilina (reação de hipersensibilidade) podem receber cefalosporina de 2ª ou 3ª geração com segurança. Esta diretriz não inclui a azitromicina (e outros macrolídeos) como opção em virtude das taxas de resistência a estes antibióticos nos EUA, porém, no Brasil, podem ser considerados como opção para pacientes alérgicos a betalactâmicos.

6.    A duração da terapia nunca foi avaliada de forma adequada em estudos. Recomenda-se um mínimo de 10 dias (podendo chegar a 28 dias no total, conforme decisão médica). Uma estratégia para individualizar o tratamento é manter o antibiótico por 7 dias após resolução dos sintomas.

7.    O paciente deve ser reavaliado após as primeiras 72 horas de tratamento para confirmar melhora clínica. Em caso de piora dos sintomas ou ausência completa de sinais de melhora, deve-se trocar o antibiótico caso já esteja em uso ou iniciar antibióticos caso a conduta inicial tenha sido de observação clínica. Se o antibiótico inicialmente usado tiver sido amoxicilina, pode-se trocar para amoxicilina-clavulanato em dose alta. Caso o tratamento inicial tenha sido com amoxicilina-clavulanato em dose alta, deve-se trocar de classe, para cefalosporina, macrolídeo (classe de antibiótico não recomendada pela diretriz pela realidade dos EUA, mas aplicável à realidade brasileira), clindamicina ou linezolida.

8.    Condutas não recomendadas pela diretriz por ausência de boas evidências que corroborem o uso: corticoide intranasal, lavagem ou irrigação nasal com soro fisiológico, descongestionantes orais ou tópicos, mucolíticos, anti-histamínicos orais ou tópicos.

 

Prevenção

1.    Vacina para influenza deve ser administrada anualmente e para pneumococo (13 cepas) deve ser administrada conforme calendário vacinal padrão.

2.    Doenças que promovem sinusite devem ser tratadas: rinite alérgica e refluxo gastresofágico.

 

Bibliografia

1.        Wald ER et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013 Jul; 132:e262. (link para o artigo).

2.        Smith MJ. Evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children: A systematic review. Pediatrics 2013 Jul; 132:e284. (link para o artigo).

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