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Qual a melhor terapia para reversão de anticoagulação por varfarina?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 16/01/2014

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Especialidades: Medicina de Emergência / Terapia Intensiva / Medicina Hospitalar / Segurança do Paciente

 

Resumo

Este estudo demonstra qual a melhor terapêutica para reversão de anticoagulação por varfarina quando se compara plasma fresco a complexo protrombínico.

 

Contexto clínico

A varfarina é uma medicação de espectro terapêutico bastante estreito. Além disso, intoxicações são frequentes em virtude da grande gama de medicações e alimentos com os quais interage, aumentando seu poder anticoagulante. Em muitos casos, pode ser necessário reverter a anticoagulação por conta de realização de procedimentos ou cirurgias. As opções para tais situações é reversão com plasma fresco ou uso de complexo protrombínico. O estudo apresentado a seguir buscou responder qual destas opções é a melhor.

 

O estudo

Este estudo foi realizado em 2 departamentos de emergência no Canadá. É um estudo de coorte retrospectivo que comparou reversão de anticoagulação com plasma fresco e com complexo protrombínico. Foram incluídos pacientes adultos com INR = 1,5 na vigência de uso de varfarina e que fizeram reversão de anticoagulação com plasma fresco (PF) ou complexo protrombínico (CP).

O desfecho primário avaliado foi ocorrência de eventos adversos por conta da reversão: morte, AVC isquêmico, IAM, insuficiência cardíaca, tromboembolismo venoso ou trombose arterial periférica em até 7 dias. Os desfechos secundários avaliados foram tempo para reversão do INR, tempo de internação hospitalar e transfusão de concentrado de hemácias em 48 horas. Foram incluídos 149 pacientes no grupo que recebeu PF e 165 no grupo que recebeu CP.

A incidência de eventos adversos no grupo do PF foi de 19,5% comparado com 9,7% no grupo CP (risco relativo 2; IC 95% 1,1 a 3,5; P = 0,014). Este achado persistiu na análise multivariada ajustada para história de base e motivo do tratamento (risco relativo 1,85; IC 95% 1,03 a 3,3; P = 0,038). O tempo para reversão do INR foi de 11,8 horas para o PF e 5,7 horas para o CP (P < 0,0001). A média de transfusões de concentrados de hemácias foi de 3,2 unidades para reversão com PF e 1,4 para reversão com CP (P < 0,0001).

 

Aplicações para a prática clínica

A despeito de ser uma coorte retrospectiva, e não um estudo prospectivo do tipo ensaio clínico randomizado (que colocaria o resultado em maior nível de evidência), o que este estudo mostra é que o complexo protrombínico é muito mais seguro para o paciente. Comparado com o uso de CP, a reversão da anticoagulação por varfarina com PF traz o dobro de risco de eventos adversos, leva o dobro de tempo para ocorrer e leva ao dobro (em média) de transfusões de concentrado de hemácias. Isso significa que haveria inúmeras vantagens no uso do complexo protrombínico, sendo a grande desvantagem – não citada neste artigo – o seu custo, a despeito de hemoderivados também terem um custo alto. Eventualmente, esta resposta consegue ser dada dentro de cada serviço que tenha disponibilidade das duas condutas: plasma ou complexo. Em uma análise econômica, se o custo final com o CP for menor, vantagens clínicas já existem que favoreçam seu uso em vez do plasma.

 

Bibliografia

1.        Hickey M et al. Outcomes of urgent warfarin reversal with frozen plasma versus prothrombin complex concentrate in the emergency department. Circulation 2013 Jul 23; 128:360. (link para o artigo).

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