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Diretriz – Trombose Associada ao Câncer

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 24/02/2014

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Especialidades: Medicina Hospitalar / Oncologia / Hematologia

 

Contexto Clínico

         O Tromboembolismo Venoso (TEV) é uma complicação frequente em pacientes com câncer. Em muitos casos, existe recorrência de trombose ou o aumento da trombose mesmo com uso de tratamentos habituais para TEV com anticoagulação. Ainda há situações complexas como as que o paciente com câncer apresenta plaquetopenia induzida por quimioterapia. Esta diretriz da The International Society of Thrombosis and Haemostasis Subcommittee on Haemostasis and Malignancy procura trazer respostas para a complexa abordagem de tratamento de TEV em pacientes oncológicos.

 

Recomendações

Definições usadas na Diretriz:

         Trombose Associada ao Câncer (TAC): Trombose Venosa Profunda (TVP) sintomática proximal em membros inferiores (envolvendo a veia poplítea ou vasos mais proximais) ou Tromboembolismo Pulmonar (TEP) (envolvendo a artéria pulmonar segmentar ou mais proximal). A diretriz não se aplica ao tratamento de TEV em locais incomuns, como trombose cerebral,  esplâncnica ou TVP de membros superiores, ou eventos trombóticos arteriais .

TAC Aguda: diagnóstico de TVP ou TEP no último mês.

TAC Subaguda: diagnóstico de TVP ou TEP realizado entre 1 e 3 meses.

TAC Crônica: diagnóstico de TVP ou TEP realizado > 3 meses.

 

Conduta na TAC recorrente apesar de anticoagulação

         Recomenda-se que os pacientes oncológicos com TEV recorrente sintomática, apesar de anticoagulação terapêutica com antagonistas de vitamina K (AVK), tenham tratamento modificado para Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) em dose ajustada para o peso.

         Sugere-se que os pacientes com câncer e recorrência de TEV sintomática, apesar de anticoagulação com HBPM, continuem com HBPM em dose maior, iniciando com um aumento de cerca de 25 % da dose atual, ou para pacientes que estejam recebendo apenas dose profilática, aumentar para dose terapêutica ajustada para o peso.

        Recomenda-se que todos os pacientes com câncer e TEV recorrente, apesar de anticoagulação, sejam reavaliados 5-7 dias depois de um aumento da dose da terapia anticoagulante. Os pacientes com melhora sintomática devem continuar com a mesma dose de HBPM e retomar seu acompanhamento habitual. Em pacientes sem melhora sintomática, sugere-se usar o pico do nível sérico de anti-Xa para estimar o próximo aumento de dose.

 

Conduta na TAC em pacientes com plaquetopenia

         Recomenda-se doses terapêuticas completas de anticoagulação sem transfusão de plaquetas em pacientes com TAC e uma contagem de plaquetas = 50 mil. Para TAC aguda e plaquetopenia (<50 mil): recomenda-se doses terapêuticas completas de anticoagulação com transfusão de plaquetas para manter uma contagem de plaquetas = 50 mil. Se transfusão de plaquetas não é possível ou está contraindicada, sugerimos que a inserção de um filtro removível, realizando a remoção do filtro quando a contagem de plaquetas melhorar e a anticoagulação puder ser retomada.

Para TAC subaguda ou crônica e plaquetopenia (<50 mil) sugere-se redução da dose de HBPM a 50 % da dose terapêutica ou utilizar uma dose profilática de HBPM, em doentes com uma contagem de plaquetas de 25-50 mil.  Aconselha-se a interrupção da anticoagulação em pacientes com contagem de plaquetas <25 mil.

 

Conduta na TAC em pacientes que estão sangrando

         Recomenda-se uma avaliação cuidadosa e minuciosa de cada episódio de sangramento, incluindo a identificação da fonte, sua gravidade ou impacto, e reversibilidade .

         Recomenda-se cuidados de suporte de costume, com transfusão e intervenção cirúrgica para parar o sangramento, quando indicada e possível.

         Recomenda-se esperar para realizar anticoagulação em pacientes que têm um grande risco de vida por episódio de sangramento .

         Sugere-se inserção de filtro de VCI em pacientes com CAT aguda ou subaguda que estão tendo um grande risco de vida por episódio de sangramento.

         Não recomenda-se a inserção de filtro de VCI em pacientes com TAC crônica.

         Recomenda-se iniciar ou retomar a anticoagulação e remover o filtro de VCI (se tiver sido inserido) uma vez que se resolva o sangramento .

 

Papel dos filtros de Veia Cava Inferior (VCI)

         Não recomenda-se a inserção de filtro de VCI, na ausência de contraindicações para anticoagulação. Sugere-se inserção de filtro de VCI em pacientes com câncer e contraindicações para anticoagulação e um alto risco de TEP potencialmente fatal. Recomenda-se retomar a anticoagulação com HBPM e remover o filtro de VCI em pacientes com câncer, quando a contraindicação for resolvida.

 

Papel dos novos anticoagulantes orais no tratamento da TAC

         Recomendamos contra o uso de novos anticoagulantes orais para o tratamento inicial e / ou a longo prazo de TAC.

         Recomendamos a investigar a eficácia e a segurança dos novos anticoagulantes orais em ensaios clínicos randomizados e controlados especificamente em pacientes com câncer com TEV, com particular destaque para as interações medicamentosas com agentes antineoplásicos .

  

Bibliografia

1.             Carrier M et al. Management of challenging cases of patients with cancer-associated thrombosis including recurrent thrombosis and bleeding: Guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2013 Sep; 11:1760. (link para o artigo)

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