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Escolha de Antibiótico no Tratamento de Pneumonia Associada à Assistência

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 10/03/2014

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Especialidades: Medicina de Emergência / Medicina Hospitalar / Infectologia / Pneumologia

 

Contexto Clínico

         O tratamento de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é bastante consagrado, havendo muitas ferramentas que auxiliam na escolha do antibiótico, sendo que podemos citar como grande exemplo o uso do Pneumonia Severity Index (PSI). Entretanto, as evidências não são tão bem definidas quando se discute o tratamento de Pneumonia Associada à Assistência (PAA).

         As diretrizes de 2005 da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) definem PAA como pneumonia em pacientes que tiveram contato recente com ambientes de saúde como lares de idosos, centros de hemodiálise ou de hospitalização recente recomendando que todos os pacientes com PAA sejam tratados empiricamente com vários antibióticos contra patógenos multirresistentes (MR). Recentemente, contudo, tem havido oposição a esta abordagem, uma vez que nem todos os pacientes com PAA estão em risco de infecção por germe MR.

 

O Estudo

         Este estudo aplicou um algoritmo terapêutico, com base na presença de fatores de risco para patógenos multirresistentes (MR), em um estudo de coorte multicêntrico de 445 pacientes com pneumonia, incluindo tanto a pneumonia adquirida na comunidade ( PAC; n = 124) quanto a PAA (n = 321) .

         O algoritmo de tratamento de PAA se baseou nos seguintes fatores de risco para germe MR:  gravidade da doença (internação em UTI), imunossupressão, hospitalização nos últimos 90 dias, status funcional ruim, e uso de antibióticos nos últimos seis meses.  Pacientes de baixo risco (0 a 1 fator de risco) foram tratados conforme diretriz para PAC, com uma quinolona ou associação de macrolídeo com derivado beta-lactâmico (cefalosporina). Pacientes de alto risco (=2 fatores de risco) foram tratados com beta-lactâmico, anti-pseudomonas e uma quinolona ou um aminoglicosídeo associado à vancomicina ou linezolida.

         Patógenos MR foram mais comuns (15,3% vs 0,8 %, P < 0,001) nos pacientes PAA do que em pacientes com PAC , incluindo o Staphylococcus aureus (11,5% vs 0,8 %, P < 0,001), S.aureus resistente à meticilina (6,9% vs 0 % , P = 0,003); Enterobacteriaceae (7,8% vs 2.4 % , P= 0,037), e Pseudomonas aeruginosa (6,9% vs 0.8 % , P = 0,01) . Usando o algoritmo proposto, os pacientes com PAA com = 2 fatores de risco para germe MR (n = 170) quando comparados com pacientes com PAA  com 0-1 fator de risco (n = 151) tiveram uma frequência significativamente maior de patógenos MR (27,1% vs 2 %, P<0,001). A mortalidade em 30 dias foi similar entre os pacientes com PAC e os com PAA de baixo risco de germe MR (5.6% and 8.6%), e foi significativamente maior no grupo de PAA de alto risco de germe MR (18.2%). Entre os pacientes que tiveram o germe identificado, antibiótico inapropriado foi administrado em 3% das PAC e das PAA de baixo risco, comparado com 10% no grupo de PAA de alto risco.

         No total, 93,1 % dos pacientes com PAA foram tratados de acordo com o algoritmo de terapia, com apenas 53% recebendo antibiótico de amplo espectro de forma empírica, mas 92,9 % receberam terapia apropriada para o agente patogênico identificado. Na análise multivariada, falha do tratamento inicial (mas não inadequação da antibioticoterapia empírica) foi o maior fator de risco de mortalidade (odds ratio: 72,0)

 

Aplicações para a Prática Clínica

         Este excelente estudo traz uma nova visão para a escolha do tratamento antibiótico empírico em pneumonia associada à assistência, uma vez que os dados apontam que nem sempre são necessários antibióticos de largo espectro, quando se tratar germes multirresistentes. O algoritmo proposto é facilmente reprodutível na prática, pois usa critérios simples e permite uma decisão racional de uso de antibióticos, o que impacta inclusive em custo de tratamento, bem como na qualidade deste tratamento  e na seleção de bactérias.

         Outro dado interessante neste estudo é o fato de que a mortalidade é afetada por falha terapêutica inicial, e não por inadequação do antibiótico prescrito empiricamente, demonstrando que a escolha dos antibióticos nos grupos foi provavelmente bastante acertada. Este é um bom estudo que pode servir de base para uma modificação na tomada de conduta, a despeito de não ser um ensaio randomizado.

 

Bibliografia

1.                  Maruyama T et al. A new strategy for healthcare-associated pneumonia: A 2-year prospective multicenter-cohort study using risk factors for multidrug-resistant pathogens to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis 2013 Sep 30; [e-pub ahead of print] (link para o artigo).

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