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Tromboembolismo Venoso em Pós-Operatório Análise deste Indicador de Qualidade

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 12/03/2014

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Especialidades: Medicina Hospitalar / Segurança do Paciente / Cirurgia Geral

Contexto Clínico

         O Tromboembolismo Venoso (TEV), que inclui a Trombose Venosa Profunda (TVP) e o Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma complicação pós-operatória comum que continua a ser uma das principais causas potencialmente evitáveis ??de morbidade pós-operatória e mortalidade. A AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) dos EUA, é uma agência voltada para pesquisa em segurança do paciente e qualidade assistencial, que desenvolveu diversos indicadores, entre eles um de taxa de TEV pós-operatório. Este indicador foi aprovado pelo Fórum Nacional da Qualidade em 2008, nos EUA, e o desfecho de ocorrência de TEV foi incorporada em inúmeros programas de melhoria da qualidade e iniciativas de relatórios públicos nos EUA. No entanto, medir as taxas de TEV pode ser algo falho por causa do viés de vigilância, em que a variação nos resultados reflete a variação na detecção, ou em outras palavras, "quanto mais você olha , mais você encontra". Hospitais que são mais vigilantes em realizar estudos de imagem para TEV podem identificar mais eventos, resultando assim em paradoxalmente pior desempenho no desfecho TEV.

         Para examinar o efeito do viés de vigilância sobre a validade do TEV como uma medida de qualidade, três análises foram realizadas. Primeiro, foram utilizados dados dos EUA, como um todo, para averiguar a relação entre a aderência à profilaxia de TEV em um hospital e as taxas de eventos de TEV. Em segundo lugar, esses dados também foram utilizados para examinar as associações entre características do hospital refletindo maior qualidade e profilaxia do hospital e taxas de eventos. Em terceiro lugar, as associações entre o uso de exames de imagem para diagnóstico de TEV em um hospital e as taxas de eventos de TEV diagnosticados.

 

O Estudo

         Este estudo utilizou os dados de 954.926 mil pacientes cirúrgicos que tiveram alta de 2.768 hospitais, após realizar um procedimento de uma lista de 11 procedimentos selecionados. Nestes pacientes foi verificada a taxa de realização de exame de imagem para diagnóstico de evento de TEV (incluindo ultrassom doppler de membros inferiores, angiotomografia de tórax, ressonância magnética e cintilografia ventilação-perfusão), e a taxa de TEV.

         Hospitais com maiores taxas de adesão à profilaxia de TEV foram mais associados com maiores taxas de eventos por TEV. Hospitais de supostamente maior qualidade (com programa de acreditação, programas de ensino, maior volume cirúrgico) tiveram maiores taxas de profilaxia de TEV, mas piores taxas de evento por TEV. Além disso, a taxa de eventos por TEV também é maior conforme o aumento da quantidade de exames pedidos para diagnóstico de TEV, o que pode ser explicado pelo simples fato de quanto mais exames se faz, maior a taxa de diagnósticos confirmados.

 

Aplicações para a Prática Clínica

         Este grande estudo observacional traz à tona uma informação importante sobre o indicador de processo de qualidade hospitalar que é a taxa de TEV em pós-operatório. Fica nítido que o viés de vigilância afeta em muito este indicador. Por este estudo, fica claro que os hospitais com maiores taxas de eventos de TEV em pós-operatório são aqueles que mais fazem exames para diagnóstico desses eventos, e também são os hospitais com melhores taxas de aderência à prescrição de profilaxia para TEV. Isso demonstra que um hospital de mais qualidade, não só é melhor na profilaxia de TEV, mas também em seu diagnóstico, demonstrando uma maior preocupação com este tipo de evento adverso classicamente envolvido na evolução de pacientes cirúrgicos. Sendo assim, não é porque um hospital tem altas taxas de eventos por TEV em pós-operatório que ele é um hospital ruim. Pode ser apenas um hospital mais preocupado com este tipo de diagnóstico.

        Discutir indicadores de qualidade é algo difícil, e difícil também é encontrar indicadores de resultado apropriados para medir a qualidade de um hospital. Medir a taxa de profilaxia de TEV é um indicador de processo, já medir a taxa de TEV em pós-operatório é um indicador de resultado. Normalmente, queremos encontrar um bom indicador de resultado, muito mais que de processo, mas neste caso em específico conforme demonstra o estudo, não necessariamente encontrar menores taxas de TEV significa estar falando de um hospital melhor. Talvez nesse sentido, utilizar o indicador de taxa de profilaxia de TEV em pós-operatório seja mais adequado para avaliar a qualidade, uma vez que se imaginarmos que a profilaxia está 100% adequada em termos de prescrição, poderíamos subentender que os eventos que ocorressem estariam além da possibilidade de profilaxia. Isso significa que estes eventos, no contexto de profilaxia 100% correta, não seriam evitáveis diante das medidas existentes hoje, e portanto, a despeito de ruins, seriam toleráveis. Diferente da situação em que há taxa baixa de eventos de TEV por falta de diagnóstico, em um hospital com adesão de profilaxia baixa, demostraria que este hospital oferece riscos a seus pacientes. Uma vez que trabalhar segurança do paciente é diminuir os riscos de eventos adversos (só tornando sua ocorrência a nível zero, quando viável), sugiro a utilização do indicador de processo neste caso em específico.

 

Bibliografia

1.                  Bilimoria KY et al. Evaluation of surveillance bias and the validity of the venous thromboembolism quality measure. JAMA 2013 Oct 9; 310:1482 (link para o artigo).

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