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Fatores Prognósticos na Doença Hepática Específica da Gestação

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 26/03/2014

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Especialidades: Obstetrícia / Gastroenterologia

 

Contexto Clínico

         A doença hepática específica da gestação que chega a ocorrer em 3% das gestantes, e que inclui a esteatose hepática da gestação, a síndrome HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepática e plaquetopenia), e a doença hepática associada à pré-eclâmpsia, todas têm considerável morbimortalidade. Entretanto, determinar o prognóstico das pacientes é fundamental para o acompanhamento dos casos, e este é o foco do presente estudo.

 

O Estudo

         Este é um estudo retrospectivo que analisou a admissão hospitalar e dados bioquímicos, hematológicos e clínicos de 130 pacientes com doença hepática específica da gestação, em um hospital na Índia, entre Janeiro de 2000 a abril de 2011. O objetivo foi avaliar se o escore MELD (Model for End-stage Liver Disease) é um bom preditor de mortalidade em um mês para este grupo de pacientes. Além disso, tentou-se desenvolver um modelo próprio de avaliação prognóstica para estes casos.

As pacientes foram seguidas por até três meses após o parto, ou até sua morte, o que ocorresse antes. Modelos através de regressão logística foram testados para fazer a avaliação do MELD e de outras variáveis. A acurácia e a calibração dos modelos foram testadas através de curva ROC (Receiver Operating Characteristic).

         Da amostra, 32 pacientes morreram (24,6%). As mortalidades por doença específica da gestação com um mês da admissão entre pacientes com MELD de 20 a 29, 30 a 39, e 40 ou maior, foram respectivamente de 24,2%, 45,5% e 90,9%. A análise univariada identificou como fatores significativamente associados a óbito: encefalopatia, ascite, proteína sérica total, bilirrubina, plaquetas, fosfatase alcalina, creatinina, e INR. Na análise multivariada, a bilirrubina total (OR: 1,17; IC95%: 1,08–1,26; p<0,001) e o INR (OR: 2,09; IC95%: 1,24–3,52 p<0,003) permaneceram como preditores de mortalidade. Tanto o MELD, como um modelo criado com apenas bilirrubina total e INR se mostraram bastante acurados para prever mortalidade (estatística C de 0,83 e 0,86 respectivamente).

 

Aplicações para a Prática Clínica

         Este estudo observacional, a despeito de ser retrospectivo,  tem um número de pacientes incluídas bastante grande para a condição de interesse, que foi a doença hepática específica da gestação. Além de demonstrar a viabilidade de se usar o MELD como escore preditor de morte para este grupo de pacientes, foi desenvolvido um modelo até mais simples se utilizando apenas da bilirrubina total e do INR, de forma a prever a mortalidade destas pacientes em um mês. Caso este dado seja confirmado em estudo prospectivo, teremos à disposição uma ferramenta simples de aplicar a beira-leito, e que provavelmente indicará uma abordagem mais intensa e vigilância redobrada nas pacientes com pior prognóstico.

         A saber, o modelo criado é a seguinte equação: 1,17 * bilirrubina total + 2,09 * INR. As mortalidades esperadas em um mês conforme a faixa do escore foram as seguintes:

 

> 30: 89%

20-29: 48,1%

10-19: 21,2%

< 9: 6,6%

 

Bibliografia

Murali AR et al. Factors that predict 1-month mortality in patients with pregnancy-specific liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2014 Jan; 12:109 (link para o artigo).

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