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Tempo de uso de prednisona para exacerbação de DPOC

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 31/03/2014

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Especialidades: Pneumologia / Medicina de Emergência / Medicina Hospitalar

 

Contexto Clínico

         O tratamento para pacientes com exacerbações agudas de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) inclui broncodilatadores inalatórios, antibióticos e corticoides sistêmicos. Em um estudo randomizado publicado em 1999 na revista New England Journal of Medicine, duas semanas de corticoides (metilprednisolona por 72 horas, seguida de prednisona oral) foi um tratamento tão eficaz quanto um tratamento de oito semanas, e mais eficaz do que o placebo. Posteriormente, foi verificado que doses mais baixas de corticoide e tempos menores de tratamento também são eficazes, mas a dosagem e a duração do tratamento ideal ainda são motivo de intenso debate. Em 2011, uma revisão sistemática da Cochrane não mostrou excesso de falha no tratamento quando comparados regimes de corticoides = 7 dias contra > 7 dias, mas os dados não foram suficientes para tirar conclusões definitivas. A maior parte das diretrizes recomendam uma dose de 40mg de prednisona por 10-14 dias, mas não há um consenso firme sobre a dose ou duração da terapia. No entanto, mesmo com este regime os pacientes frequentemente sofrem efeitos adversos dos corticoides, incluindo hiperglicemia, aumento de peso e insônia. Além disso, como aproximadamente 10% dos pacientes apresentam exacerbações frequentes (definida como duas ou mais exacerbações por ano), a exposição cumulativa aos corticoides orais pode levar a problemas de longo prazo, incluindo o ganho de peso, diabetes, osteoporose, fraturas, supressão adrenal e complicações oculares. Como a toxicidade a corticoides é dose e duração dependente, encontrar uma dose mínima que seja eficaz para o tratamento de exacerbações agudas de DPOC é de grande importância clínica, principalmente para os pacientes DPOC que apresentam exacerbações frequentes.

 

O Estudo

         Este estudo que apresentamos é um ensaio clínico de não inferioridade, randomizado, multicêntrico, placebo controlado e duplo-cego, chamado REDUCE (Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD), conduzido em cinco hospitais de ensino na Suíça, e que incluiu 314 pacientes que se apresentaram aosprontosocorros desses hospitais com exacerbação de DPOC, sendo ex-tabagistas ou tabagistas atuais (pelo menos 20 maço/ano), sem história de asma. O estudo foi conduzido entre março de 2006 e fevereiro de 2011.

         A intervenção realizada foi um tratamento com 40mg de prednisona por 5 ou 14 dias. O desfecho avaliado foi a ocorrência de nova exacerbação em até 180 dias. Quanto às características dos pacientes incluídos, > 85% tinham doença grave ou muito grave do ponto de vista de limitação de fluxo de ar, 92% foram admitidos nos hospitais, e o VEF1 médio foi de 31%. Dos 314 pacientes, 311 foram incluídos na análise por intenção de tratar, e 296 na análise do protocolo. A razão de risco (Hazard Ratio: HR) para o tratamento de curta duração vs tratamento convencional foi de 0,95 (IC90% 0,70 – 1,29; P=0,006 para não inferioridade) na análise por intenção de tratar, e de 0,93 (IC90% 0,68 – 1,26; =0,05 para não inferioridade) na análise de protocolo. No grupo que recebeu tratamento por cinco dias, 35,9% dos pacientes teve exacerbação em 180 dias, enquanto que a taxa no grupo de tratamento por 14 dias foi de 36,8%. A mediana de tempo para ocorrer nova exacerbação no grupo de cinco dias de tratamento foi de 43,5 dias, enquanto que a mediana para o grupo de 14 dias de tratamento foi de 29 dias. Não houve diferenças entre os grupos quanto a tempo até a morte, desfecho combinado de morte, exacerbação, ou recuperação de função pulmonar. A dose média de prednisona acumulado no grupo de 14 dias de tratamento foi de 793mg, contra 379mg no grupo de cinco dias de tratamento (P< 0,001), entretanto não houve diferenças entre os grupos quanto a reações adversas como hipertensão e hiperglicemia. A mediana de tempo de internação foi significativamente menor no grupo de cinco dias de tratamento (8 vs 9 dias).

 

Aplicações para a Prática Clínica

         Este ensaio clínico randomizado traz um dado bastante interessante em termos de tratamento da exacerbação de DPOC. Voltado para averiguar um resultado de não inferioridade, cinco dias de tratamento com prednisona 40mg não é pior do que 14 dias de tratamento com a mesma dosagem, principalmente no que concerne a ocorrência de nova exacerbação em seis meses, reduzindo substancialmente a quantidade média de corticoide utilizada por paciente. Interessante notar que a maior parte dos pacientes do estudo era bastante grave, com a maior parte precisando ser internado e com VEF1 médio bastante baixo.

         Se o resultado é interessante, por outro lado, não necessariamente ele é fácil de aplicar. O desfecho primário medido, nova exacerbação em seis meses, não é um desfecho tradicionalmente medido em ensaios clínicos de exacerbação de DPOC, onde se usa mais melhora de sintomas, de função pulmonar, e tempo de internação. Outra coisa é que apesar de menos uso de corticoide, isso não implicou em menos efeitos deletérios como hipertensão e hiperglicemia.  Por outro lado, alguns dos desfechos secundários como o de melhora de função pulmonar semelhante, e tendência a menor tempo de internação, esses sim são de grande aplicação prática.

         O que esse estudo acrescenta é que aumentam as evidências de que tempos menores de uso de corticoide no DPOC, usando a dose padrão de 40mg/dia, têm resultados clínicos bastante razoáveis, mesmo que até hoje, para a exacerbação, não se tenha verificado algo de impacto em termos de mortalidade. Acreditamos que ter como base um tratamento de exacerbação de DPOC por 5 a 7 dias com prednisona 40mg é algo razoável para ser manter na prática, ajustando tempos maiores de forma individualizada, sem necessidade de ultrapassar 14 dias de uso.

 

 

Bibliografia

1.             Niewoehner DE et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999; 340: 1941-1947 (link para o artigo).

2.             2013 GOLD Guidelines (link para o site)

3.             Leuppi JD et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: The REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013 Jun 5; 309:2223 (link para o artigo).

4.             Sin DD and Park HY. Steroids for treatment of COPD exacerbations: Less is clearly more. JAMA 2013 Jun 5; 309:2272 (link para o artigo).

 

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