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Quando iniciar terapia antirretroviral em pacientes HIV com diagnóstico de meningite criptocócica

Última revisão: 08/12/2014

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Especialidades: Infectologia/Neurologia/Medicina de Emergência

 

Contexto Clínico

Muitos estudos sugerem que há benefício em se iniciar precocemente a terapia antirretroviral (TARV) em pacientes HIV positivo após o diagnóstico de uma infecção oportunista, incluindo tuberculose. Porém, parece que não há benefício nesta prática quando se trata de uma tuberculose de sistema nervoso central. E existem dúvidas a cerca do início da TARV em casos com diagnóstico de meningite criptocócica.

Na África, por exemplo, a meningite criptocócica é responsável por 20 a 25% das mortes relacionadas com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Uma vez que a TARV é essencial para a sobrevivência, é preciso identificar se há benefício com sua introdução em casos de diagnóstico de meningite criptocócica.

 

O Estudo

Este é um ensaio clínico randomizado realizado em Uganda e na África do Sul.

Foi avaliada a sobrevivência em 26 semanas entre 177 adultos infectados pelo HIV nesses países e que tiveram meningite criptocócica e não tinham recebido previamente TARV. Os casos foram randomizados para submeter-se mais cedo ao início da TARV (1 a 2 semanas após o diagnóstico) ou início adiado (5 semanas após o diagnóstico). Os participantes receberam anfotericina B (0,7 a 1,0 mg /kg/dia) e fluconazol (800 mg/dia) durante 14 dias, seguido por terapia de consolidação com fluconazol.

A mortalidade de 26 semanas após início da TARV precoce (1 a 2 semanas) foi significativamente maior do que com o início da TARV adiado (Mortalidade de 45% vs 30%; taxa de risco para a morte: 1,73; IC95%: 1,06-2,82; P=0,03). As mortes adicionais associadas com o início mais cedo da TARV ocorreu de 2 a 5 semanas após o diagnóstico (P = 0,007 para a comparação entre os grupos); a mortalidade foi semelhante nos dois grupos depois desse período. Entre os pacientes com poucos glóbulos brancos no seu líquido cefalorraquidiano (<5 por milímetro cúbico) na randomização, a mortalidade foi particularmente elevada com TARV precoce em comparação com TARV adiada (hazard ratio: 3,87; IC95%: 1,41-10,58; P = 0,008). A incidência de síndrome inflamatória da reconstituição imune criptocócica reconhecida não diferiu significativamente entre o grupo de TARV precoce ou adiada (20% e 13%, respectivamente, P = 0,32). Todos os outros resultados clínicos, imunológicos, virológicos e microbiológicos, bem como os eventos adversos foram semelhantes entre os grupos.

 

Aplicações Práticas

Este importante ensaio clínico demonstrou claramente que quando se inicia a TARV mais tardiamente (após 5 semanas) pós constatação do diagnóstico de meningite criptocócica,  é possível associar melhora significativa da sobrevida, em comparação com o início da TARV após 1 a 2 semanas. Isso foi ainda mais importante em pacientes com baixo número de leucócitos no líquor. Este estudo fornece um dado importantíssimo para a prática clínica de quem lida com este perfil de pacientes.

 

Bibliografia

Boulware DR et al. Timing of antiretroviral therapy after diagnosis of cryptococcal meningitis. N Engl J Med 2014 Jun 26; 370:2487 (link para o artigo).

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