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Neutropenia febril de baixo risco é possível dar alta do PS?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 19/12/2014

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Especialidades: Medicina de Emergência/Oncologia/Infectologia

 

Contexto Clínico

A neutropenia febril, definida como uma contagem absoluta de neutrófilos menor do que 500 e a temperatura superior a 38,0ºC, é uma emergência oncológica comum nos departamentos de emergência. Normalmente estes pacientes são tratados com antibióticos de largo espectro, sendo internados para acompanhamento do quadro. No entanto, estudos recentes indicam que há a possibilidade de que adultos de baixo risco poderiam ser tratados com antibióticos orais e receberem alta para casa, ao invés de serem internados. Além disso, o tratamento ambulatorial proporcionaria menores custos e uso mais racional de recursos. Entretanto, pouco se sabe sobre a segurança desta conduta.

 

Os Estudos

Foi feita uma pesquisa na literatura sobre artigos originais que investigaram se é seguro dar alta para pacientes adultos com neutropenia febril de baixo risco. Foram identificados três artigos de maior qualidade que abordavam a questão. Os estudos revisados demonstram que nessa população de doentes o tratamento tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorial é igualmente eficaz. A taxa de mortalidade para estes pacientes de baixo risco varia de 0% a 4% a depender de uma série de fatores, mas não impede a conduta de tratamento ambulatorial. Apenas deve ser observado que os pacientes devem ser instruídos de que a taxa de retorno por conta de deterioração clínica após a alta varia de 17% a 21%. De acordo com estes três estudos, parece razoável tratar pacientes neutropênico febris de baixo risco em ambiente ambulatorial, desde que selecionados de forma adequada para esta conduta.

 

Aplicações Práticas

Esta é uma boa análise de estudos voltados para avaliar o tratamento ambulatorial de pacientes neutropênicos febris de baixo risco. A despeito de não ser uma revisão sistemática com metanálise, os dados são bastante interessantes e demonstram a segurança do tratamento ambulatorial para este grupo de pacientes descrito.

Importante lembrar que há estudos que demonstram que os antibióticos orais, a saber, a terapia de combinação com ciprofloxacina e amoxicilina+clavulanato, são uma alternativa segura e eficaz ao tratamento intravenoso para pacientes de baixo risco. Importante ressaltar também que a avaliação de risco nesses pacientes deve ser feita de forma padronizada. Entre os diferentes modelos de estratificação de risco que já foram propostos, o melhor validado é o índice de risco da Associação Multinacional para suporte de Cuidados em Câncer (MASCC), que tem sensibilidade de 71% para 95% e especificidade de 58% a 95%. Pacientes de baixo risco com base na MASCC são aqueles que não têm a desidratação, não têm hipotensão, não têm doença pulmonar obstrutiva crônica, têm tumor sólido ou que não têm história de infecção fúngica na vigência de neoplasia hematológica, além de considerar idade abaixo de 60 anos e a carga de acometimento por parte da doença, sendo que menos sintomas oferecem menos riscos.

Obviamente, assim como consideram diretrizes na área, deve haver uma retaguarda adequada para o paciente, e a condição social deve permitir o tratamento fora do hospital. Mas esta análise que apresentamos fornece subsídios extras para a tomada de conduta menos conservadora, dando alta do hospital para pacientes neutropênicos de baixo risco segundo o MASCC, fornecendo antibióticos orais e com reavaliação precoce em serviço ambulatorial.

 

Bibliografia

Mantami M, Conlon LW. Can we safely discharge low-risk patients with febrile neutropenia from the emergency department? Ann Emerg Med. 2014;63:48-51 (link para o artigo).

 

Flowers CR et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of febrile neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical guideline. J Clin Oncol. 2013; 31: 794-810.

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