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Metanálise – Riscos e Benefícios da Trombólise na Embolia Pulmonar

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 26/01/2015

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Especialidades: Medicina de Emergência/Medicina Hospitalar/Segurança do Paciente

 

Contexto Clínico

A embolia pulmonar (EP) é uma importante causa de morbidade e mortalidade, com mais de 100.000 casos registrados por ano nos Estados Unidos. Vários estudos e metanálises têm avaliado o papel da terapia trombolítica em EP, porém os resultados são discordantes. Um ensaio randomizado de 2002 mostrou melhorias em um desfecho combinado de mortalidade e deterioração hemodinâmica no hospital, mas não teve poder estatístico suficiente para avaliar as diferenças na mortalidade ou hemorragia intracraniana (HIC). As metanálises até então publicadas também foram fracas quanto à avaliação  da associação da terapia trombolítica com mortalidade.

Consensos mais recentes têm citado uma necessidade de que existam dados referentes ao resultado de trombolíticos especialmente em pacientes hemodinamicamente estáveis com evidência de disfunção de ventrículo direito (VD) (EP de risco intermediário). Vários estudos recentes têm avaliado o papel dos trombolíticos na EP para estes pacientes sem resultados definitivos, especialmente quanto à mortalidade. Assim, foi realizada uma metanálise de todos os estudos randomizados de terapia trombolítica em EP. Nosso objetivo foi verificar associações de terapia trombolítica com o risco de sangramento e os benefícios potenciais de mortalidade, com especial atenção para a subpopulação de pacientes com EP de risco intermediário.

 

O Estudo

Esta metanálise teve por objetivo determinar os benefícios em termos de mortalidade e o risco de sangramento associados com a terapia trombolítica em comparação com a anticoagulação na embolia pulmonar aguda, incluindo o subgrupo de pacientes hemodinamicamente estáveis com disfunção ventricular direita (embolia pulmonar de risco intermediário). Estudos elegíveis foram ensaios clínicos randomizados que comparam a terapia trombolítica versus terapia anticoagulante em pacientes com embolia pulmonar. Foram identificados dezesseis ensaios compreendendo 2.115 indivíduos. A maioria (71%) foi classificada como tendo EP de risco intermediário; 9,9% tinham EP de baixo risco; e 1,5% apresentaram EP de alto risco. O risco não pode ser classificado no restante dos pacientes.

Os desfechos primários avaliados foram mortalidade por todas as causas e hemorragia grave. Os desfechos secundários foram risco de embolia recorrente e hemorragia intracraniana. O uso de trombolíticos foi associado com menor mortalidade por qualquer causa (2,2% com trombólise versus 3,9% com anticoagulante) (OR: 0,53; IC95%: 0,32-0,88; número necessário para tratar [NNT] = 59), mas também houve maior risco de sangramento maior (9,2% com trombólise versus 3,4% com anticoagulante) (OR: 2,73; IC95%: 1,91-3,91; número necessário para causar dano [NNH] = 18) e hemorragia intracraniana (1,5% com trombólise versus 0,2% com anticoagulante) (OR: 4,63; IC95%: 1,78-12,04; NNH = 78). As hemorragias não foram significativamente maiores em pacientes com até 65 anos, ou seja, nos mais jovens (OR: 1,25; IC95%: 0,50-3,14). Entre os pacientes com idade superior a 65 anos, grande sangramento foi significativamente mais comum com trombólise do que com a terapêutica anticoagulante (13% contra 4%). Trombólise foi associada a um menor risco de recorrência de embolia pulmonar (OR: 0,40 IC95%: 0,22-0,74; NNT = 54). Na embolia pulmonar de risco intermediário, a trombólise foi associado com menor mortalidade (OR: 0,48; IC95%: 0,25-0,92), porém com  mais eventos hemorrágicos importantes (OR: 3,19; IC95%: 2,07-4,92).

 

Aplicações Práticas

Esta metanálise demonstra claramente que entre pacientes com embolia pulmonar, incluindo naqueles hemodinamicamente estáveis com disfunção ventricular direita, a terapia trombolítica é associada com menores taxas de mortalidade por qualquer causa, com uma queda de 47% no risco (52% considerando o grupo de risco intermediário). Porém, há aumento do risco de hemorragia grave e hemorragia intracraniana. Os resultados não podem se aplicar a pacientes com embolia pulmonar que são hemodinamicamente estáveis e sem disfunção ventricular direita, que seriam os de mais baixo risco. Esta metanálise levanta algumas questões como: trombólise em pacientes com > 65 anos e EP com risco intermediário não deve ser feita? Já que há tantos eventos hemorrágicos, não seria adequado estudar uma estratégia que usa menos trombolítico para os pacientes de risco intermediário, como trombólise guiada por cateter?

Com base nesta metanálise podemos considerar a trombólise adequada para um paciente instável hemodinamicamente. Para pacientes estáveis, mas com disfunção ventricular direita, provavelmente deve haver uma discussão de riscos e benefícios a ser feita, com julgamento caso a caso. Devemos lembrar que dados da literatura (PEITHO trial, referência 3 citada abaixo) sugerem que neste grupo de risco intermediário, apenas 3,4% dos pacientes que usam anticoagulantes como tratamento têm piora clínica que indique a necessidade do uso de trombólise como resgate. Ainda precisaremos de alguns estudos para definir a conduta no grupo de risco intermediário de forma definitiva.

 

Bibliografia

Chatterjee S et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: A meta-analysis. JAMA 2014 Jun 18; 311:2414. (link para o artigo).

 

Beckman JA. Thrombolytic Therapy for Pulmonary Embolism. JAMA. 2014;311(23):2385-2386. doi:10.1001/jama.2014.5993.

 

Meyer  G, Vicaut  E, Danays  T,  et al; PEITHO Investigators.  Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411

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