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Nível de hemoglobina para transfusão em pacientes com sepse

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 11/02/2015

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Especialidades: Hematologia/Infectologia/Medicina de Emergência/Medicina Intensiva

 

 

Contexto Clínico

      Transfusões de sangue são frequentemente administradas em pacientes com choque séptico. No entanto, os benefícios e os riscos de diferentes limiares de hemoglobina para transfusão não foram estabelecidos de forma consistente para estes pacientes.

As recomendações da Surviving Sepsis Campaign sobre transfusão de sangue em pacientes com choque séptico são de manter um hematócrito superior a 30% na presença de hipoperfusão nas primeiras seis horas, algo que foi derivado do estudo de Rivers, o conhecido Early-Goal Directed Therapy.

      Entretanto, evidências demonstram que transfusão de sangue é associada com aumento da mortalidade em pacientes críticos, tanto em estudos observacionais, como em estudos randomizados. Por outro lado, há outros estudos observacionais em que a transfusão foi associada com melhora da sobrevida, incluindo estudos com pacientes com sepse.

       Dada a falta de dados de eficácia, além de preocupações com a segurança, foi realizado um estudo sobre as necessidades de transfusão em choque séptico (Ensaio TRISS) para avaliar os efeitos de transfusão de sangue com redução de leucócitos sobre a mortalidade de pacientes com choque séptico que estão na unidade de terapia intensiva (UTI), fazendo uma comparação entre limiares diferentes de hemoglobina para indicar a transfusão.

 

O Estudo

        Este é um estudo multicêntrico, de grupos paralelos de pacientes de UTI com choque séptico que foram randomizados e que  receberam transfusão de concentrado de hemácias com redução de leucócitos quando o nível de hemoglobina fosse menor ou igual a 7 g/dL (limite inferior) ou quando o nível fosse menor ou igual a 9 g/dL (limite superior) durante a internação na UTI. O desfecho primário foi a morte em 90 dias após a randomização.

       Foram analisados dados de 998 de 1005 pacientes (99,3%) que foram submetidos à randomização. Os dois grupos de intervenção tiveram características basais semelhantes. Na UTI, o grupo do limite inferior recebeu uma mediana de uma unidade de sangue (intervalo interquartil de 0-3) e o grupo do limite superior recebeu uma mediana de quatro unidades (intervalo interquartil de 2-7). Com 90 dias após a randomização, 216 de 502 pacientes (43,0%) alocados no grupo do limite inferior, em comparação com 223 de 496 (45,0%) alocados no grupo do limite superior para transfusão tinham morrido (risco relativo: 0,94; IC95%: 0,78-1,09, P = 0,44). Os resultados foram semelhantes na análise ajustada para fatores de risco no início do estudo e nas análises das populações por protocolo. O número de pacientes que tiveram eventos isquêmicos, reações adversas graves, que precisaram de suporte de vida foram semelhantes nos dois grupos de intervenção.

 

Aplicações Práticas

         Este estudo randomizado traz um resultado contundente. Entre pacientes com choque séptico, a mortalidade em 90 dias e as taxas de eventos isquêmicos e uso de suporte de vida foram semelhantes entre aqueles que receberam a transfusão de sangue em um patamar mais elevado de hemoglobina (Hb = 9,0) e aqueles que receberam transfusão de sangue em um limite inferior (Hb = 7,0). Neste segundo grupo ainda houve menor uso de bolsas de sangue, o que demonstra menor custo com esta estratégia.

          Em 1999 foi publicado no NEJM um estudo em pacientes críticos (Estudo TRICC: Transfusion Requirements in Critical Care), que criou as bases para se usar transfusão apenas quando a hemoglobina estivesse abaixo de 7,0 g/dL. Em uma revisão sistemática publicada pela Cochrane em 2012, uma estratégia restritiva de transfusão foi associada com menos transfusões, sem qualquer dano aparente entre uma variedade de populações de pacientes, incluindo pacientes com cuidados perioperatórios, aqueles com cirurgia cardíaca, e aqueles com hemorragia gastrointestinal.

          O presente estudo vem trazer mais consistência para a adoção de um baixo limiar para transfusão em pacientes sépticos especificamente, poupando custos, minimizando riscos.

 

Bibliografia

Holst LB et al. Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock. N Engl J Med 2014; 371:1381-1391. (link para o artigo).

 

Hébert PC, Carson JL. Transfusion Threshold of 7 g per Deciliter — The New Normal.    N Engl J Med 2014; 371:1459-1461

 

Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409-417[Erratum, N Engl J Med 1999;340:1056.]

 

Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD002042-CD002042.

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