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Causas e características da Nefrite Intersticial aguda

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 20/02/2015

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Especialidades: Nefrologia/Imunologia/Medicina Hospitalar

 

Contexto Clínico

        Inflamação intersticial no rim foi descrita pela primeira vez por Biermer em 1860 e foi definida como nefrite intersticial aguda (NIA) apenas em 1898. A maioria destes casos relatados à época ocorreu em doenças infecciosas de crianças, principalmente com escarlatina e difteria.

        Após a forte queda na prevalência de doenças infecciosas no século 20 e a introdução de antibióticos para uso médico na década de 1940, os antibióticos tornaram-se a causa mais comum de NIA. Desde então, todas as classes de antibióticos têm sido implicadas na sua causa. Além de antibióticos, medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) têm sido apontados entre as principais causas de NIA e superaram os antibióticos como a principal causa em alguns estudos. Mais recentemente, os inibidores da bomba de prótons (IBPs) cada vez mais têm sido relatadas como causa de NIA. Outras causas de NIA bem estabelecidas incluem doenças autoimunes como sarcoidose, síndrome de Sjögren e a entidade recentemente descrita de doença relacionada a imunoglobulina G4 (IgG4). Em uma pequena porcentagem dos casos, nenhuma causa óbvia consegue ser identificada.

 

O Estudo

        Esta é uma série de casos que incluiu 133 pacientes com nefrite intersticial aguda (NIA) comprovada por biópsia. Foram avaliados como desfecho a recuperação da função renal com seis meses, seja  completa, parcial, ou nenhuma. A recuperação completa foi definida como melhoria no nível de creatinina sérica dentro de 25% da linha de base (ou <1,4 mg/dL), e recuperação parcial, como uma diminuição = 50% no nível de creatinina sérica a partir do seu valor de pico, mas não chegando dentro de até 25% do seu valor basal.

        Dentre os casos estudados, as causas de NIA em termos de frequência foram drogas (70%), doenças autoimunes (20%) e infecções (4%). A NIA induzida por drogas foi devido a antibióticos em 49% dos casos, por inibidores da bomba de prótons (IBPs) em 14% dos casos, e os medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) em 11%. Quando isolados os medicamentos, as três principais causas por drogas foram omeprazol (12%), amoxicilina (8%) e ciprofloxacina (8%). Os pacientes com doença induzida por drogas, em comparação com os casos não induzidos por drogas,  eram mais velhos e tinham função renal maior na linha de base, e tiveram lesão renal aguda mais grave. Os pacientes com NIA induzida por IBP eram mais velhos, eram menos sintomáticos e tiveram maiores tempos de exposição à droga e mais atrasos na obtenção de biópsia renal e uso de esteroides do que em casos de NIA induzida por antibiótico ou induzida por AINEs.

        Com seis meses pós-biópsia, 49% dos pacientes com NIA induzida por droga tratados com esteroides alcançaram recuperação completa; 39%, recuperação parcial; e 12% não tiveram recuperação. Alguns fatores foram identificados como correlacionados com má recuperação como maior duração da exposição à droga (15 vs 30 vs 130 dias para recuperação completa, parcial e ausência de recuperação, respectivamente, P = 0,04) e maior demora em começar o tratamento com esteroides (8 vs 11 vs 35 dias, respectivamente; P = 0,05).

 

Aplicações Práticas

        Apesar de ser apenas um estudo observacional com uma série de casos, podemos derivar algumas conclusões aplicáveis à prática. Primeiro, que as causas de NIA podem estar mudando, sendo que os IBPs estão emergindo como um importante contribuinte para a doença, e isso deve ser muito levado em conta uma vez que tendem a ser medicamentos prescritos muitas vezes com pouco critério, ou mantidos também sem necessidade.

       Outra coisa interessante que notamos neste estudo é que atrasos na descontinuação da droga culpada e no início do tratamento com esteroides afetam negativamente a recuperação da função renal, sendo assim, essas são medidas que devem ser rapidamente tomadas em casos suspeitos. A lição por trás disso é, suspeitou que seja, trate empiricamente e suspenda a droga suspeita, pois isso parece ter correlação com o desfecho do paciente.

      Obviamente este estudo tem suas limitações, dado ser retrospectivo, sujeito a viés de seleção de pacientes que tiveram biópsia renal, a por ser a experiência de um único centro. Ainda assim, dada a escassez de dados na literatura sobre NIA, são informações que podem auxiliar na compreensão do manejo de um caso real.

 

Bibliografia

Muriithi AK et al. Biopsy-proven acute interstitial nephritis, 1993–2011: A case series. Am J Kidney Dis 2014 Oct; 64:558 (link para o artigo).

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