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Doppler com dois pontos de compressão para descartar TVP no PS

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 24/03/2015

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Contexto Clínico

A ultrassonografia com doppler é a modalidade de imagem mais útil e amplamente aceita para a avaliação de trombose venosa profunda dos membros inferiores. Vários estudos têm mostrado que é altamente sensível e específico para o diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP). As orientações do Instituto Americano de Ultrassom em Medicina recomendam a avaliação de compressibilidade das veias femoral comum, femoral (anteriormente chamado a veia femoral superficial), femoral profunda proximal, poplítea e veias safenas proximais e realizar doppler da femoral comum, ilíaca externa e das veias poplíteas.

A ultrassonografia à beira-leito é cada vez mais utilizada por emergencistas para a avaliação de trombose venosa profunda dos membros inferiores, sendo esta ação listada como uma das aplicações de ultrassonografia de emergência fundamentais pelas diretrizes do American College of Emergency Physicians. Neste caso, a técnica é simplificada para ser realizada em apenas dois pontos, com compressão da femoral comum e veias poplíteas, não incluindo o uso de doppler.

O grande ponto é como abordar casos suspeitos de TVP. Quando há um caso suspeito, uma saída é coletar um D-dímero, que caso seja elevado levaria à realização de exame de imagem. A especificidade do nível de D-dímero elevado diminui com o aumento da idade e estes níveis são elevados em pessoas idosas e em numerosas outras patologias agudas e crônicas, mesmo na ausência de trombose. A inclusão de D-dímero na avaliação de pacientes que farão ultrassonografia diagnóstica com compressão de dois pontos que esteja normal poderia levar à realização de testes de diagnóstico adicionais desnecessários, além de aumentar o tempo de espera no PS e as despesas. Além disso, D-dímero no PS requer uma coleta de sangue, adicionando despesa adicional e tempo. Por isso, os pesquisadores tentaram responder o seguinte: deve o médico de emergência usar uma técnica de compressão com ultrassonografia estendida para avaliar trombos isolados em locais além da veia femoral comum e poplítea?

        

O Estudo

Este foi um estudo retrospectivo de todos os pacientes de um pronto-socorro adulto que realizaram uma avaliação com ultrassom das veias dos membros inferiores para avaliação de trombose venosa profunda, durante um período de seis anos. O protocolo de ultrassom incluía a realização de ultrassonografia em modo B, em fluxo de cores e doppler da veia femoral comum, femoral, femoral profunda, poplítea e veias da panturrilha.

Trombose venosa profunda foi detectada em 362 dos 2.451 pacientes. Trombo confinado à veia femoral comum sozinho foi encontrado em 5 de 362 casos (1,4%). Trombose de veia femoral foi identificada em 20 de 362 pacientes (5,5%). Trombose da veia femoral profunda foi encontrado em 3 de 362 casos (0,8%). Trombose na veia poplítea só foi identificada em 53 de 362 casos (14,6%).

 

Aplicações Práticas

Por este estudo, conclui-se que 6,3% dos pacientes com suspeita de TVP no PS tiveram TVP isolada em outros vasos que não a femoral comum ou veia poplítea. A despeito deste resultado, não seria necessário modificar o que as diretrizes colocam, que seria realizar o ultrassom com compressão dos dois pontos tradicionais (femoral comum e poplítea). O que se deve fazer é garantir a segunda fase dos protocolos, que indicam que um paciente com d-dímero positivo, mas ultrassom de membro inferior negativo na triagem de dois pontos deve repetir o exame em 5 a 7 dias. Os resultados do estudo poderiam dar suporte à adição da avaliação da veia femoral e veia femoral profunda ao protocolo de compressão da veia femoral comum e poplítea, assumindo que esta atitude não tenha um efeito prejudicial sobre a especificidade. Porém isso precisa ser pensado em termos de custo-benefício. Por hora, o que vale é lembrar-se de não deixar de fazer o seguimento de pacientes suspeitos, e acrescentar a investigação de outros pontos no ultrassom de triagem de TVP no PS a depender da realidade local.

 

Bibliografia

Adhikari S et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Ann Emerg Med 2014 Nov 20. (Link para o artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2014.10.032)

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