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Delirium em UTI é marcador de Gravidade ou Mortalidade?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 20/04/2015

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Contexto Clínico

O delirium é um componente frequente em doentes críticos, e dados de literatura demonstram que ocorre em 30-60% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Uma grande dúvida na literatura é se de fato o delirium é associado à mortalidade, pois os dados já publicados não conseguem responder a essa pergunta (parte dos estudos demonstra relação, outra parte, não). Problemas na metodologia seriam a melhor explicação para essa incongruência de resultados. Em particular, nenhum dos estudos anteriores ajustou a análise para a progressão da doença antes do início do delirium, ou para eventos concorrentes que pode impedir a observação da mortalidade na unidade de terapia intensiva (como, por exemplo, o paciente receber alta da UTI). Apresentaremos a seguir um estudo que levou em conta este aspecto e tentou resolver esta dúvida.

Estimou-se a proporção de mortes que podem ser atribuídas ao delírio em uma grande coorte de pacientes criticamente enfermos, realizando uma análise do modelo estrutural marginal da disciplina de inferência causal. Tal análise pode superar polarização que resulta a partir da evolução da gravidade da doença, até o aparecimento de delírio, bem como as fontes mais tradicionais de polarização. Para ajudar na interpretação dos resultados, foram comparados os resultados da análise do modelo estrutural marginal com aqueles de métodos de regressão estatística padrão.

 

O Estudo

Este é um estudo observacional do tipo coorte prospectiva, cujo objetivo foi determinar a mortalidade atribuível por delirium em pacientes críticos. O estudo foi feito em UTI na Holanda, sendo que foram incluídos 1.112 adultos consecutivos internados em uma unidade de terapia intensiva por no mínimo 24 horas. Observadores treinados avaliaram diariamente os casos  para delirium utilizando um protocolo validado. O principal desfecho avaliado foi mortalidade durante a internação em UTI.

Entre os 1.112 pacientes, 558 (50,2%) desenvolveram pelo menos um episódio de delirium, com uma duração média de três dias (intervalo interquartil 2-7 dias). A mortalidade bruta foi de 94/558 (17%) em pacientes com delirium em comparação com 40/554 (7%) em pacientes sem delirium (P <0,001). Delirium foi significativamente associado com a mortalidade na análise de regressão logística multivariada (odds ratio 1,77; IC95%: 1,15-2,72) e na análise de sobrevivência (hazard ratio: 2,08; IC95%: 1,40-3,09). No entanto, a associação desapareceu após o ajuste para fatores de confusão (hazard ratio: 1,19; IC95%: 0,75-1,89). Usando essa abordagem, apenas 7,2% das mortes na UTI foram atribuíveis ao delirium, com um excesso de mortalidade absoluta em pacientes com delirium de apenas 0,9% (IC95%: -0,9% a 2,3%) em 30 dias. Na análise post hoc, no entanto, o delirium que persistiu por dois ou mais dias manteve-se associado com um aumento de mortalidade absoluta de 2,0%. Além disso, a análise de risco concorrente mostrou que delirium de qualquer duração foi associado a uma taxa significativamente reduzida de alta da UTI.

 

Aplicações Práticas

Este estudo observacional, por se tratar de coorte prospectiva, é bastante consistente em seus resultados, que são muito interessantes. Ao contrário do que muitos dizem, parece que o delirium não é de fato um grande marcador de mortalidade, mas sim um marcador da gravidade do paciente e de maior chance de prolongar a permanência na UTI. No fundo, o que este estudo diz é que pacientes mais graves desenvolvem mais delirium, mas que não é o delirium a causa da mortalidade dos casos. Ou seja, prevenção de delirium pode ser algo bom, mas não é algo que impacte profundamente em mortalidade. Uma brecha para futuros estudos, após este aqui, está em se  concentrar em episódios de delirium persistente e suas sequelas em longo prazo, em termos de cognição e funcionalidade.

 

Bibliografia

Klein Klouwenberg PM et al. The attributable mortality of delirium in critically ill patients: Prospective cohort study. BMJ 2014 Nov 24; 349:g6652. (Link para o artigo: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6652)

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