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Transplante de Microbiota Fecal em Cápsulas para tratar C difficile

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 29/04/2015

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Contexto Clínico

A infecção por Clostridium difficile refratária ou recorrente é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, com um aumento recente no número de pacientes adultos e pediátricos afetados globalmente. O tratamento padrão com a administração oral de metronidazol ou vancomicina é cada vez mais associado com falhas de tratamento, e a recorrência da doença é descrita em até 30% dos pacientes após o seu primeiro episódio e em até 60% após duas ou mais recidivas. O aparecimento de uma cepa virulenta do organismo (NAP1/BI/027) tem sido associado com taxas ainda mais elevadas de insucesso do tratamento. A fidaxomicina é uma droga que demonstrou reduzir a taxa de recorrência em comparação com a vancomicina; no entanto, o seu uso não foi estudado em pacientes com múltiplas recorrências e é limitado pelo seu custo (ainda não disponível no Brasil).

O transplante fecal de microbiota (TFM), ou reconstituição da flora normal por um transplante de fezes a partir de um indivíduo saudável é o que tem sido eficaz no tratamento das infecções por Clostridium difficile refratárias ou recorrentes. A maioria dos procedimentos relatados foi  realizada  com suspensões de fezes frescas de doadores. Esta abordagem tem barreiras práticas que dificultam o desenvolvimento de protocolos de tratamento cientificamente. Entre essas barreiras devemos levar em conta a questão da aceitação do paciente, a necessidade de doadores, entre outras coisas. Além disso, a viabilidade limitada de amostras frescas, geralmente estimada em até seis horas, faz com que as doações sejam impraticáveis.

 

O Estudo

Avaliar a segurança e a taxa de resolução de diarreia por C. difficile após a administração de cápsulas congeladas com fezes de doadores seria uma forma de solucionar a questão tanto da ingesta do paciente, como da doação de fezes.

Este foi um estudo de viabilidade preliminar realizado de agosto de 2013 até junho 2014 no Massachusetts General Hospital, em Boston (EUA). Foram incluídos 20 pacientes (idade média 64,5 anos; variação de 11-89 anos) com, pelo menos, três episódios de infecção de leve a moderada por C. difficile e falha em um curso de seis a oito semanas com vancomicina, ou pelo menos dois episódios de C. difficile grave com necessidade de internação hospitalar.

Voluntários saudáveis foram rastreados como potenciais doadores para cápsulas de TFM, os quais foram gerados e armazenados a -80 °C (-112 ° F). Os pacientes receberam 15 cápsulas em dois dias consecutivos e foram acompanhados para resolução dos sintomas e efeitos adversos em até seis meses. Os desfechos primários avaliados foram segurança (eventos adversos de grau 2 ou superior) e resolução clínica da diarreia sem recaídas em oito semanas. Os desfechos secundários incluíram a melhoria do bem-estar subjetivo por questionários padronizados e número diário de evacuações.

Não foram observados eventos adversos graves atribuídos ao uso das cápsulas. A resolução da diarreia foi atingida em 14 pacientes (70%), após uma única cápsula de TFM. Todos os seis não respondedores foram retratados; quatro tiveram resolução da diarreia, resultando em um total de 90% de taxa de resolução clínica de diarreia (18/20). A quantidade diária de evacuações diminuiu de uma média de cinco evacuações no dia anterior à administração, para duas no dia 3 (P = 0,001) e 1 evacuação com oito semanas (P <0,001). Escores em questionários feitos pelos próprios pacientes demonstraram melhora significativa em uma escala de 1 a 10, com uma média de 5 pontos para a saúde geral e 4,5 pontos para a saúde gastrointestinal, que se modificou após o uso das cápsulas para 8 pontos após a administração do TMF tanto para a saúde geral quanto para a saúde gastrointestinal (P = 0,001). Os pacientes que necessitaram de um segundo tratamento para obter resolução de diarreia tiveram escores mais baixos de saúde pré-tratamento.

 

Aplicações Práticas

Com o uso cada vez mais frequente (e muitas vezes desnecessário) de antibióticos na população, é inevitável que consequências ocorram. Algumas em nível populacional, com o aumento de resistência da bactéria a drogas, outros em nível individual com o surgimento de mais infecções por Clostridium difficile. Obviamente a consequência destes casos de infecção por C. difficile é que fará com que apareçam  mais casos refratários ao tratamento, ou mais casos terão recorrência, eventualmente mais de uma vez. Uma vez que os tratamentos convencionais com metronizadol ou vancomicina oral têm eventualmente falhado, são necessárias novas opções.

Recentemente, no MedicinaNET, mostramos um estudo com resultados promissores quanto ao uso de transplante de fezes para modificar a microbiota intestinal de indivíduos com casos refratários, com sucesso (link para o artigo do MedicinaNET), porém esta prática é bastante inviável no dia-a-dia, pois o paciente precisa aceitar a ingesta, há risco de broncoaspirar o conteúdo, e a logística é complexa pois as fezes precisariam ser frescas, impactando na questão de doadores. Sendo assim, o estudo que acabamos de apresentar mostra algo ainda mais promissor, com as fezes encapsuladas mostrando grande sucesso terapêutico em uma série de casos. Resta agora tornar esta conduta reprodutível em qualquer serviço, para que possamos atingir melhores resultados nos tratamentos de pacientes acometidos por esta complicação infecciosa.

 

Bibliografia

Youngster I et al. Oral, capsulized, frozen fecal microbiota transplantation for relapsing Clostridium difficile infection. JAMA Nov 5; 312:1772. (link para o artigo).

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