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Uso de Hospice para Pacientes com Câncer de Mau Prognóstico

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 04/05/2015

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Contexto Clínico

Vários estudos têm documentado a alta intensidade de cuidados médicos que ocorrem em pacientes em fase final de vida, e crescem também as evidências que esses cuidados eventualmente “exagerados” acabam por produzir maus resultados clínicos e até mesmo conflitos com as preferências do paciente. É bem verdade que há grandes dificuldades de promover cuidados paliativos, mesmo com evidências crescentes na área embasando condutas. Nos EUA, por exemplo, pacientes com câncer, o maior grupo de usuários do sistema de Hospice (um local onde o tipo e filosofia dos cuidados se concentram no tratamento paliativo da dor e dos sintomas de um paciente cronicamente doente, em estado terminal ou gravemente doente, atendendo às suas necessidades emocionais e espirituais) são os que têm as menores médias de permanência, com cerca de três dias.

Um ponto-chave para a discussão do papel de instituições do tipo Hospice no sistema de saúde é uma melhor compreensão da relação entre o Hospice e a utilização dos cuidados de saúde, e suas implicações para os custos. Apresentaremos um estudo com enfoque nessa discussão.

 

O Estudo

Apresentamos um estudo observacional do tipo coorte que foi desenvolvido para comparar a utilização e os custos dos cuidados de saúde para os doentes com câncer terminal matriculados em Hospices em comparação com pacientes semelhantes sem cuidados paliativos. Foi usada uma amostra representativa da população dos EUA que participa do Medicare. Os pacientes com câncer com prognóstico ruim (por exemplo, cérebro, pâncreas, tumores metastáticos), matriculados em Hospices antes da morte foram pareados com pacientes semelhantes que morreram sem cuidados paliativos.

Os desfechos avaliados foram utilização de serviços de saúde, incluindo internações e procedimentos, lugar da morte, custos antes e após ida para o Hospice, e os custos cumulativos, todos durante o último ano de vida.

Entre 86.851 doentes com câncer de mau prognóstico, o tempo médio desde o diagnóstico até a morte foi de 13 meses (intervalo interquartil [IQR], 3-34 meses), e 51.924 pacientes (60%) entraram em Hospice antes da morte. Esses casos foram pareados em relação a idade, sexo, região, o tempo desde o diagnóstico do câncer de mau prognóstico até a morte, e utilização dos cuidados assistenciais, com 18.165 doentes no grupo Hospice e 18.165 no grupo de cuidados usuais. A média de permanência no Hospice foi de 11 dias. Pacientes que receberam cuidados usuais tiveram significativamente mais hospitalizações (65%), em comparação aos pacientes de Hospice (42%) (Razão de Risco: 1,5 [IC95%: 1,5-1,6]), cuidados intensivos (36% vs 15%; Razão de Risco: 2,4 [IC95%: 2,3 -2,5]), e procedimentos invasivos (51% vs 27%; Razão de Risco:  1,9 [IC95%: 1,9 -2,0]), sendo isso em grande parte para as condições agudas não diretamente relacionados ao câncer. Entre os pacientes em cuidados usuais, 74% morreram em hospitais e centros de saúde em comparação com 14% dos pacientes do sistema Hospice. Os custos dos pacientes não eram significativamente diferentes na linha de base, mas divergiram após a inclusão em sistema Hospice. O total de custos ao longo do último ano de vida foi de US$71.517 para pacientes em cuidados usuais e de US$ 62.819 para pacientes no sistema Hospice, havendo uma diferença estatisticamente significativa de US$ 8.697.

 

Aplicações Práticas

O que este estudo traz de mais importante é demonstrar que a criação de uma rede de cuidados paliativos pode ser extremamente interessante do ponto de vista de saúde pública. Neste estudo nos EUA com pacientes com câncer de prognóstico ruim, ficou bem demonstrado que quem estava inserido em um programa que enfoca cuidados paliativos (que é o sistema Hospice, que já conta com algumas iniciativas isoladas no Brasil), promove menor uso de hospitais ao diminuir internações, além de promover menos uso de recursos que possivelmente são excessivos, como internação em terapia intensiva e realização de procedimentos invasivos. O impacto financeiro é inegável pelo que foi observado no estudo, com uma diferença de quase 9 mil dólares a menos de custo por indivíduo.

Como já sabemos que programas de cuidados paliativos tendem a gerar maior satisfação e qualidade de vida por parte dos pacientes que se inserem nestes programas, podemos somar a isso a racionalização de recursos (que são cada vez mais caros e disputados), gerando também menos custos, que podem eventualmente ser direcionados para outras necessidades.

Há obviamente as ressalvas por estarmos diante de um estudo observacional, mas os resultados só  acrescentam argumentos para que uma rede de cuidados paliativos seja criada, o que vale tanto para o Sistema Único de Saúde quanto para o Sistema de Saúde Suplementar. Todos teriam a ganhar com isso,  principalmente os pacientes. É necessário que a iniciativa seja tomada, e o quanto antes.

 

Bibliografia

Obermeyer Z et al. Association between the Medicare hospice benefit and health care utilization and costs for patients with poor-prognosis cancer. JAMA 2014 Nov 12; 312:1888 (link para o artigo).

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