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Significado de Massa Ovariana em Mulheres Pós-Menopausa

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 15/06/2015

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Contexto Clínico

O câncer de ovário é a quinta maior causa de morte por câncer entre as mulheres nos Estados Unidos, com cerca de 22 mil casos/ano. Segundo dados do INCA, no Brasil em 2014 foram 5.680 novos casos diagnosticados. O grande problema desta doença é que não existe forma de fazer rastreamento, e não há nenhum sintoma da fase inicial que facilite o diagnóstico, que tende a ser tardio, o que explica o grande número de mortes associado à doença.

Eventualmente, em exames de imagem feitos por outros motivos em mulheres pós-menopausa é encontrada uma massa ovariana. Normalmente essas mulheres são assintomáticas e não há evidência de metástases. Sendo assim, o risco de ser câncer é avaliado com base no aspecto da massa ao ultrassom e na dosagem do CA125. Porém há muitos problemas nessa abordagem, primeiro porque os achados radiológicos ao ultrassom são inespecíficos, segundo porque o CA125 estão elevados em apenas 50% dos casos de câncer de ovário em estágio inicial, o que dá baixa sensibilidade ao teste. A consequência desta abordagem pouco sensível e pouco específica é que muitas mulheres acabam sendo submetidas a cirurgias, sendo que em boa parte descobre-se que a cirurgia era desnecessária, e que esta conduta não muda a mortalidade da doença.

Sendo assim, não se sabe ao certo o que fazer quando se encontra uma pequena massa ovariana com característica complexa. Operar sempre? Acompanhar? Por quanto tempo é seguro? Para tentar responder esse tipo de questão avaliou-se uma grande coorte de mulheres com massas ovarianas para avaliar tanto o risco associado com a observação quanto a duração da observação necessária para definir malignidade.

 

O Estudo

Este é um estudo observacional do tipo coorte realizado com mulheres com mais de 50 anos que realizaram ultrassom no período 2007-2011 e que tiveram no laudo a descrição de massa anexial complexa com 1 a 6 cm de tamanho. Exames de ultrassom pélvico anteriores ou posteriores foram revisados para determinar quando a massa foi identificada pela primeira vez e se houve mudança ao longo do tempo. Mulheres com CA125 elevado, evidência de doença metastática, ou menos de 24 meses de acompanhamento clínico, foram excluídas.

Entre 1.363 massas complexas identificadas, 18 cânceres ou tumores borderline foram encontrados (1,3%, dos casos). Do total de casos, seis foram diagnosticados entre 204 mulheres que fizeram cirurgia imediatamente após o ultrassom inicial, e 12 foram encontrados entre 994 mulheres que repetiram o ultrassom ao menos uma vez. O crescimento foi aparente no ultrassom após sete meses para todos os cânceres de ovário epiteliais e borderline. Dos 12 casos diagnosticados durante o acompanhamento, dez eram estágio 1 no momento da cirurgia.

 

Aplicações Práticas

Os resultados deste estudo, a despeito de ser um estudo observacional, conferem um grande peso à informação encontrada, dado que o número de pacientes envolvidas é muito grande. O achado fundamental é de que nas mulheres com mais de 50 anos nas quais se encontrou uma massa de 1 a 6 cm, com aspecto complexo em região anexial, e que têm CA125 normal, a chance de essa massa representar um câncer ou um tumor borderline é de apenas 1,3%. Se nos casos levantados levássemos em conta apenas os tumores epiteliais (excluindo tumores borderline ou estrompais que tem baixo potencial de malignidade), esse risco seria então de apenas 0,5%.

O outro achado importante é de que todos os tumores identificados cresceram na visualização na ultrassonografia após sete meses. Todos os tumores epiteliais e borderline foram diagnosticados neste prazo, não tendo ocorrido mais nenhum diagnóstico durante o seguimento que durou 24 meses para o estudo. Dentre os casos com tumor identificado, 10 dos 12 era tumores em estágio 1, o que demonstra que ter se esperado para verificar o crescimento da massa para apenas depois indicar cirurgia, não afetou de forma negativa o estádio do câncer no momento da cirurgia.

Sendo assim, o que se pode recomendar com base neste estudo é que em achados de massas de até 6 cm em região anexial de mulheres acima de 50 anos, mesmo que de aspecto complexo, se o CA125 for baixo, não há necessidade de cirurgia. Por outro lado vale a pena repetir a imagem em cerca de sete meses de intervalo, e indicar cirurgia apenas se houver mudanças  da conformação da massa. Além disso, parece não faz sentido continuar monitorando essas massas após este segundo ultrassom, dado que nos 24 meses de seguimento no estudo não se verificaram novos casos. Estas conclusões são fundamentais do ponto de vista econômico, pois poupam indicações cirúrgicas potencialmente desnecessárias, além de balizar uma conduta mais conservadora de acompanhamento para mulheres com esses achados.

 

Bibliografia

Suh-Burgmann E et al. Outcomes from ultrasound follow-up of small complex adnexal masses in women over 50. Am J Obstet Gynecol 2014 Dec; 211:623.e1. (Link para o artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.07.044)

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