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Quimioterapia Adjuvante no Câncer de Bexiga

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 13/07/2015

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Contexto Clínico

O tratamento de pacientes com carcinoma de bexiga urotelial músculo-invasivo envolve a realização de cistectomia. Entretanto a sobrevida após o procedimento é muito ruim. Rotineiramente se faz quimioterapia neoadjuvante nesses casos, o que é embasado em evidências de nível 1. Entretanto, uma possibilidade que poderia ser melhor, se refere à realização de quimioterapia adjuvante, algo que precisa ser estudado.

        

O Estudo

Este estudo foi um ensaio clínico aberto, randomizado, de fase 3, que recrutou pacientes de hospitais em toda a Europa e no Canadá. Os pacientes elegíveis tinham histologicamente carcinoma urotelial da bexiga, doença de estadio pT3-pT4 ou N1-3 / M0, e estavam em situação pós cistectomia radical e linfadenectomia bilateral, sem evidência de qualquer doença residual microscópica. Dentro de 90 dias da cistectomia, os pacientes foram aleatoriamente designados para o regime de quimioterapia adjuvante imediata (quatro ciclos de gemcitabina e cisplatina, metotrexato em altas doses, vinblastina, doxorrubicina e cisplatina [MVAC alta dose-], ou MVAC) ou seis ciclos de quimioterapia adiada quando da recaída. O desfecho primário avaliado foi a sobrevida global. Todas as análises foram por intenção de tratar. O estudo foi encerrado após o recrutamento de 284 dos 660 pacientes planejados.

De 29 de abril de 2002 a 14 de agosto de 2008, 284 pacientes foram randomizados (141 a tratamento imediato e 143 para tratamento adiado), e acompanhados até o ponto de corte de dados de 21 de agosto de 2013. Depois de um período de acompanhamento médio de sete anos (IQR 5,2 - 8,7), 66 (47%) dos 141 pacientes no grupo de tratamento imediato tinha morrido em comparação com 82 (57%) de 143 no grupo de tratamento adiado. Nenhuma melhoria significativa na sobrevida global foi observada com o tratamento imediato, quando comparado com o tratamento adiado (Hazard Ratio Ajustado: 0,78; IC95%: 0,56 - 1,08; p = 0,13). O tratamento imediato prolongou significativamente a sobrevida livre de progressão em comparação com o tratamento adiado (HR: 0,54; IC95%: 0,4 - 0,73; p <0,0001), com cinco anos de sobrevida livre de progressão de 47,6% (IC95%: 38,8 - 55,9) no grupo de tratamento imediato e 31,8% (IC95%: 24,2 - 39,6) no grupo de tratamento adiado. Mielossupressão de Grau 3-4 foi relatada em 33 (26%) de 128 pacientes que receberam tratamento no grupo de quimioterapia imediata contra 24 (35%) dos 68 pacientes que receberam tratamento no grupo de quimioterapia adiada, ocorreu neutropenia em 49 (38%) contra 36 (53%) pacientes, respectivamente, e trombocitopenia em 36 (28%) contra 26 (38%). Dois pacientes morreram devido à toxicidade, um em cada grupo.

 

Aplicações Práticas

Infelizmente, este estudo não demonstrou um resultado definitivo, já que não houve melhora significativa na sobrevida global com uso de quimioterapia adjuvante imediata versus quimioterapia adiada após cistectomia radical e linfadenectomia bilateral para pacientes com carcinoma urotelial músculo-invasivo. Entretanto fica uma luz sobre esta modalidade de tratamento, uma vez que houve maior tempo de sobrevida livre de doença. Pode ser que em alguns subgrupos de pacientes possa haver um benefício mais evidente. Porém isso é algo que só saberemos quando biomarcadores conseguirem direcionar o tratamento quimioterápico nestes casos. Por hora, podemos dizer que a conduta de quimioterapia neoadjuvante persiste como a principal modalidade terapêutica associada à cirurgia nos casos de carcinoma urotelial músculo-invasivo.

 

Bibliografia

Sternberg CN et al. Immediate versus deferred chemotherapy after radical cystectomy in patients with pT3–pT4 or N+ M0 urothelial carcinoma of the bladder (EORTC 30994): An intergroup, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2015 Jan; 16:76. (Link para o artigo: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(14)71160-X_

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