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Revertendo o Efeito da Varfarina Rapidamente

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 10/08/2015

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Contexto Clínico

Pacientes que são tratados com um antagonista da vitamina K (AVK) têm um risco aumentado de hemorragia durante intervenções cirúrgicas e de procedimentos. Por conta disso, diretrizes recomendam a interrupção temporária da terapia com AVK cinco dias antes de cirurgia eletiva para minimizar sangramento intraoperatório. No entanto, quando os pacientes precisam de um procedimento de urgência, a reversão do AVK precisa ser feita rapidamente. Os resultados de um ensaio clínico feito em 2012 mostraram que a frequência de hemorragia periprocedural em pacientes recebendo terapia com AVK foi 3,3% para procedimentos eletivos, embora ela suba para 21,6%  nos procedimentos de emergência.  Assim, a reversão de emergência necessita de rápida substituição de fatores de coagulação dependentes da vitamina K (por exemplo, fatores II, VII, IX e X).

Em muitos lugares, o plasma é o agente mais comumente utilizado para a reversão rápida dos AVK. Embora o plasma contenha os fatores de coagulação dependentes da vitamina K, ele necessita de tipagem ABO e descongelamento antes da utilização, e está associado a longos tempos de infusão. Além disso, seu uso está associado com eventos adversos graves, incluindo TRALI e TACO (sobrecarga circulatória associada à transfusão). Concentrado de completo protrombínico não ativado contêm os fatores de coagulação dependentes da vitamina K e são classificados como de três fatores (3F-PCC) ou de quatro fatores (4F-PCC) (dependendo se eles contêm quantidades clinicamente relevantes de fator VII). Concentrados de complexo protrombínico são armazenados à temperatura ambiente como um pó liofilizado, não precisam de tipagem ABO, podem ser preparados em poucos minutos, e podem ser entregues em volumes menores, com tempos de infusão mais curtos do que o plasma.

Ensaios comparativos que investigam o melhor meio de reversão de AVK não foram feitos em pacientes que necessitam de intervenções urgentes. Por isso, foi feito um ensaio clínico randomizado para comparar 4F-PCC com plasma para a reversão urgente de AVK em pacientes que necessitam de procedimentos cirúrgicos ou invasivos urgentes.

 

O Estudo

Este foi um estudo multicêntrico, aberto, de fase 3, randomizado que incluiu pacientes com 18 anos ou mais e que tiveram necessidade de reversão rápida de AVK antes de um procedimento cirúrgico invasivo ou urgente. Nós distribuídos aleatoriamente, pacientes em uma proporção de 1:1 para receber vitamina K concomitante com uma dose única de 4F-PCC (Beriplex / Kcentra / Confidex; CSL Behring, Marburg, Alemanha) ou plasma, com a dosagem com base em relação normalizada internacional (INR) e peso. O endpoint primário foi hemostase eficaz, e o objetivo primário foi a redução INR rápida (=1,3 em 0,5 h após a infusão final). As análises foram para avaliar primeiro não-inferioridade para ambos os desfechos, então superioridade se não inferioridade for alcançada. 

Na amostra, 181 pacientes foram randomizados (4F-PCC n = 90; plasma n = 91). Hemostase eficaz foi alcançada em 78 (90%) pacientes no grupo 4F-PCC em comparação com 61 (75%) pacientes no grupo de plasma, demonstrando tanto a não-inferioridade e superioridade do 4F-PCC sobre plasma (diferença 14,3%). Redução do INR rápida foi obtida em 48 (55%) pacientes no grupo 4F-PCC em comparação com oito (10%) pacientes no grupo de plasma, demonstrando tanto a não-inferioridade e superioridade do 4F-PCC sobre plasma (diferença de 45,3%). O perfil de segurança da 4F-PCC foi geralmente similar ao do plasma; 49 (56%) pacientes que receberam 4F-PCC tiveram eventos adversos em comparação com 53 (60%) pacientes que receberam plasma. Os eventos adversos de interesse foram os eventos adversos tromboembólicos (seis [7%] pacientes que receberam 4F-PCC vs sete [8%] pacientes que receberam plasma), sobrecarga de líquidos ou de eventos cardíacos semelhantes (três [3%] pacientes vs 11 [13%] pacientes), e eventos tardios de sangramento (três [3%] pacientes vs quatro [5%] pacientes).

 

Aplicações Práticas

Esse estudo demonstra claramente a superioridade do complexo protrombínico sobre o plasma, algo que é de se esperar. E com um perfil de segurança semelhante para os eventos adversos avaliados. Isso é ótimo em  termos de casos urgentes. Ainda não se sabe se o concentrado de três fatores (3F-PCC) ou de quatro fatores (4F-PCC) é melhor, pois não foram comparados. Se houver a possibilidade de seu uso (do ponto de vista financeiro), é sem dúvida a melhor escolha em serviços que fazem cirurgias de emergência.

 

Bibliografia

Goldstein JN et al. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: A phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2015 Feb 26; [e-pub]. (http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61685-8)

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