Estádio do câncer de mama no diagnóstico e sobrevida

Contexto Clínico

As taxas de sobrevivência de câncer de mama têm aumentado significativamente em todo o mundo nas últimas décadas. Nos Estados Unidos, as taxas de sobrevivência relativas com cinco anos para as mulheres com câncer de mama melhoraram de 75% em 1975-1977 para 90% em 2003-2009. Essa melhora na sobrevida pode ser explicada principalmente por um efeito tanto do diagnóstico precoce pelo rastreamento, quanto por melhores opções de tratamento.

O risco de metástases e morte aumenta com o tamanho do câncer de mama na detecção e pelo número de linfonodos axilares envolvidos. Além disso, os fatores relacionados com o câncer de mama que influenciam a sobrevivência são o grau do tumor, o status de receptores hormonais e receptores HER2.

Em anos mais recentes, tratamento neoadjuvante sistêmico para o câncer de mama tem melhorado consideravelmente e é aplicado com mais frequência. As melhorias incluem o uso de trastuzumabe, o que aumenta significativamente tanto a curto quanto em longo prazo o prognóstico em pacientes com câncer de mama HER2 positivo. Além disso, a mudança para regimes de quimioterapia mais eficazes vem ocorrendo. O CMF (ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracil) foi prescrito a 90% dos pacientes com câncer de mama que receberam quimioterapia em 2000 e para quase nenhum em 2005. Esse esquema foi gradualmente substituído pelas antraciclinas mais eficazes (uso de 4% em 2000, e 96% em 2005), que por sua vez foram parcialmente substituídos por regimes contendo taxano.

Com todas as mudanças que vem ocorrendo em diagnóstico e tratamento, fatores prognósticos tradicionais, tais como tamanho do tumor e número de linfonodos positivos, já não se pode prever a sobrevivência na atual era da nova terapia sistêmica; e não se sabe quais são os melhores fatores prognósticos a serem avaliados nessa nova perspectiva. (1999-2005 e 2006-2012) em um estudo de base populacional utilizando dados de todo o país (Registro de Câncer da Holanda).

O Estudo

Este é um estudo populacional de âmbito nacional prospectivo feito na Holanda, que incluiu mulheres  com câncer da mama diagnosticado entre 1999 e 2012 (n = 173.797), subdividido em duas coortes de tempo com base no diagnóstico do câncer de mama: 1999-2005 (n = 80.228) e 2006-2012 (n = 93.569). Ele foi feito para quantificar o efeito de fatores prognósticos tradicionais, tanto em longo prazo quanto na era atual, descrevendo a sobrevida global de pacientes do sexo feminino com câncer de mama em duas coortes de tempo.

Em comparação com 1999-2005, as pacientes de 2006-2012 tinham tumores menores (<=T1 65% (n = 60.570) contra 60% (n = 48.031); P <0,001), mais frequentemente linfonodo negativo (N0 68% (n = 63.544) contra 65% (n = 52.238); P <0,001), mas receberam mais quimioterapia, terapia hormonal e a terapia dirigida (neoadjuvante / adjuvante 60% (n = 56.402) v 53% (n = 42.185); P <0,001). O acompanhamento médio foi respectivamente de 9,8 anos e de 3,9 anos para 1999-2005 e para 2006-2012. A taxa de sobrevivência de cinco anos em 2006-2012 foi de 96%, melhorando em todos os estágios do tumor em comparação com 1999-2005, e foi de 100% em tumores <=1 cm. Na análise multivariada ajustadas para idade e tipo de tumor, a mortalidade global foi reduzida em cirurgia (especialmente conservadora da mama), radioterapia e tratamentos sistêmicos. A mortalidade aumentou com a progressão do tamanho do tumor em ambas as coortes (2006-12 T1c v T1a: hazard ratio 1,54), mas sem diferença significativa em cânceres de mama invasivos até 1 cm (2006-12 T1b v T1a: hazard ratio 1,04, IC95%: 0,88-1,22), e independentemente do número de linfonodos positivos (2006-2012 N1 v N0: 1,25, 1,17-1,32).

Aplicações Práticas

A avaliação de sobrevida em 5 anos é um indicador inadequado quando estamos avaliando o momento do diagnóstico, uma vez que ao avaliar o momento do diagnóstico a partir do qual a sobrevida começa a ser contada este índice estará totalmente comprometido pelo viés de antecipação ou viés de tempo ganho ("lead-time bias"). Assim, o aumento da sobrevida em 5 anos pode apenas mostrar que mais mulheres estão sendo rastreadas e portanto o momento do diagnóstico é antecipado, mas o momento da morte continua exatamente o mesmo, ou seja não há aumento do tempo de vida, apenas aumento do tempo com a doença. O viés de antecipação também é acrescido do viés de duração de doença e do viés de sobrediagnóstico fazendo a sobrevida aumentar de forma ainda mais enviesada, uma vez que o rastreamento comprovadamente aumenta de forma exponencial os diagnósticos de cânceres indolentes (o que também aumenta a sobrevida, sem afetar o momento da morte) e de pseudo-cânceres (sobrediagnósticos) que nunca sequer iriam e manifestar (o que faz com que a sobrevida tenda ao infinito...se a morte ocorresse apenas pelo câncer). Portanto, o resultado deste estudo não pode, em hipótese alguma, ser utilizado como evidência de que programas de rastreamento são benéficos. O que ele mostra é que possivelmente o tratamento tem melhorado a sobrevida (na avaliação de tratamentos a sobrevida é um excelente indicador), uma vez que a sobrevida aumentou inclusive para cânceres mais avançados e invasivos. Evidências de estudos observacionais tem que ser cuidadosamente avaliadas de forma crítica, particularmente quando se trata de rastreamento de doenças. 

Referências

Saadatmand S et al. Influence of tumour stage at breast cancer detection on survival in modern times: population based study in 173 797 patients. BMJ 2015;351:h4901.

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