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Descartando Infarto no Pronto-Socorro em 1 hora

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 15/04/2016

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Contexto Clínico

A realidade na maior parte dos prontos-socorros é de que pacientes com sintomas sugestivos de infarto agudo do miocárdio chegam a representar 10% dos atendimentos. A avaliação desses casos já é feita rotineiramente com uso de eletrocardiograma de 12 derivações e troponina associados ao quadro clínico. Infelizmente, os testes tradicionais de troponina têm uma limitação, que é a incapacidade de detectar níveis baixos do controle de normalidade, e isso gera a necessidade de seriar a troponina, exigindo também coletas com 6 a 12 horas após o evento suspeito para que haja maior precisão no resultado e na interpretação. Porém esse tempo excessivo para se concluir o diagnóstico pode ser deletério para quem está doente, e pode gerar esperas desnecessárias nos pacientes sem doença coronariana aguda.

 

O Estudo

Neste estudo foram incluídos pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio recente (<6 horas do início dos sintomas) que procuraram o departamento de emergência em um estudo multicêntrico de diagnóstico. Foram feitas medidas com dois métodos de troponina, sendo uma ultrassensível (hs-cTnT da Roche Diagnostics) e troponina I sensível (Siemens Healthcare). Foram feitas medidas na apresentação e após 1 hora, 2 horas e após 4 a 14 horas em um laboratório central. A triagem do paciente foi feita de acordo com um algoritmo que usou a hs-cTnT no tempo zero e com 1 hora (hs-cTnT abaixo de 12 ng/L e delta1 hora abaixo de 3 ng/L para excluir infarto; e hs-cTnT de pelo menos 52 ng/L ou delta1 hora de pelo menos 5 ng/L para diagnosticar, os pacientes restantes ficaram em uma "zona de observação"). O diagnóstico foi comparado com um diagnóstico final julgado centralmente por dois cardiologistas independentes (que foi o padrão de referência). O diagnóstico final foi baseado em todas as informações disponíveis, incluindo resultado de angiografia coronária e ecocardiografia, dados de seguimento e dosagens seriadas de troponina I sensível, enquanto que os avaliadores mantiveram-se cegados para a hs-cTnT.

Entre os 1.282 pacientes inscritos, infarto agudo do miocárdio foi o diagnóstico final para 213 (16,6%) pacientes. Aplicando o algoritmo com hs-cTnT em 0 horas e 1 hora, 813 (63,4%) pacientes foram classificados sem infarto, 184 (14,4%) foram classificados como infarto, e 285 (22,2%) foram triados para a zona de observação. Isso resultou num valor preditivo negativo e sensibilidade para o infarto agudo do miocárdio de 99,1% (IC95% 98,2% a 99,7%) e 96,7% (IC95% 93,4% a 98,7%) na faixa de exclusão de infarto (7 pacientes com resultados falso-negativos), um valor preditivo positivo e especificidade para infarto agudo do miocárdio de 77,2% (IC95% 70,4% a 83,0%) e 96,1% (IC95% 94,7% a 97,2%) na zona de inclusão do diagnóstico do infarto e uma prevalência de infarto agudo do miocárdio de 22,5% na zona de observação.

 

Aplicações Práticas

Por esse estudo é possível verificar que esse algoritmo de abordagem de pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio em pronto-socorro é bastante interessante. O uso da troponina ultrassensível no tempo 0h e 1h (com análise da variação) mostrou-se excelente em sensibilidade (99,1%) e valor preditivo negativo (96,7%) para excluir infarto, e especificidade (96,1%) e valor preditivo positivo (77,2%) que contribuem para um diagnóstico mais precoce, que não depende de testes que só ficarão positivos após 6 horas, no mínimo.

Há evidências de outros estudos e uma metanálise que demonstram que níveis muito baixos de troponina ultrassensível realmente têm um alto valor preditivo negativo para infarto, mesmo sem fazer dosagens seriadas.

Sendo assim, esse parece ser um teste que tende a adicionar efetividade no departamento de emergência, e para uma queixa que é extremamente prevalente. Pode ser que com o tempo, com o teste tendendo a ficar mais barato, a abordagem passe então a ser mesmo custo-efetiva, principalmente para altas rápidas no PS.

 

Referências:

Mueller C et al. Multicenter evaluation of a 0-hour/1-hour algorithm in the diagnosis of myocardial infarction with high-sensitivity cardiac troponin T. Ann Emerg Med 2016 Jan 12; [e-pub].

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