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Nutrição parenteral precoce x tardia em doentes críticos pediátricos

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 13/06/2016

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Contexto Clínico

Crianças criticamente doentes de forma habitual não podem ser alimentadas por via oral. O resultado dessa situação é que após alguns dias desenvolve-se um déficit de macronutrientes. Tal déficit se associa a infecções, fraqueza, ventilação mecânica prolongada e recuperação tardia.

As diretrizes atuais sobre o tema aconselham iniciar suporte nutricional logo após a admissão de uma criança em unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica. A via preferida para a administração de suporte nutricional na UTI pediátrica é a sonda nasogástrica, mas a nutrição enteral é frequentemente adiada ou interrompida. Quando a nutrição enteral falhar, a nutrição parenteral é aconselhável, mas as práticas nutricionais atuais em UTIs pediátricas variam devido a preocupações sobre a sobredosagem de nutrição parenteral.

 

O Estudo

Esse é um estudo multicêntrico, randomizado e controlado envolvendo 1.440 crianças gravemente doentes para investigar se o atraso na nutrição parenteral por uma semana (ou seja, fornecimento de nutrição parenteral tardia) na unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica é clinicamente superior ao fornecimento de nutrição parenteral precoce. Os dois desfechos primários avaliados foram nova infecção adquirida durante a internação na UTI e a duração ajustada de dependência, avaliada pelo número de dias  e o tempo para alta vivo da UTI. Para 723 pacientes recebendo nutrição parenteral precoce, nutrição parenteral foi iniciada dentro de 24 horas após a admissão na UTI, enquanto que para os 717 pacientes recebendo nutrição parenteral tardia, a nutrição parenteral não foi fornecida até a manhã do dia 8 de UTI. Em ambos os grupos, nutrição enteral foi tentada no início e micronutrientes intravenosos foram fornecidos.

Embora a mortalidade tenha sido similar nos dois grupos, a percentagem de doentes com uma nova infecção foi de 10,7% no grupo que recebeu a nutrição parenteral tardia, quando comparado com 18,5% no grupo que recebeu a nutrição parenteral precoce (odds ratio ajustado, 0,48; IC95% 0,35-0,66). A duração média (± SE) de permanência na UTI foi de 6,5 ± 0,4 dias no grupo que recebeu nutrição parenteral tardia, em comparação com 9,2 ± 0,8 dias no grupo que recebeu nutrição parenteral precoce; houve também uma maior probabilidade de alta vivo da UTI no grupo de nutrição parenteral tardia (hazard ratio ajustado, 1,23; IC 95%, 1,11-1,37). Nutrição parenteral tardia foi associada com uma menor duração do suporte ventilatório mecânico (P = 0,001), bem como a uma menor proporção de pacientes com terapia de substituição renal (P = 0,04) e uma menor duração da estadia hospitalar (P = 0,001). Nutrição parenteral tardia também foi associada a níveis plasmáticos mais baixos de y-glutamil transferase e fosfatase alcalina do que a nutrição parenteral precoce (P = 0,001 e P = 0,04, respectivamente), bem como a níveis mais elevados de bilirrubina (P = 0,004) e C-reactiva proteína (P = 0,006).

 

Aplicações Práticas

Esse é um  excelente estudo sobre um tema pouco estudado em terapia intensiva pediátrica. Pelo estudo, concluímos que em crianças gravemente doentes, a retenção de nutrição parenteral por uma semana na UTI foi clinicamente superior ao fornecimento de nutrição parenteral precocemente. Sobre não ter havido diferenças de mortalidade, os desfechos substitutos utilizados foram menores em quem recebeu parenteral tardiamente. A nutrição parenteral tardia resultou em menos infecções novas, uma menor duração da dependência de cuidados intensivos e uma menor permanência hospitalar. Esses resultados assistencialmente são excelentes dentro de uma estratégia de qualidade com menor uso de recursos. A superioridade clínica de nutrição parenteral tardia foi demonstrada independentemente do diagnóstico, gravidade da doença, risco de desnutrição, ou idade da criança. A observação de que crianças gravemente doentes em maior risco de desnutrição têm benefício da retenção de nutrição parenteral precoce foi inesperado. No entanto, essa constatação foi reforçada pelo aparente maior benefício dessa estratégia para recém-nascidos criticamente doentes do que para crianças mais velhas. Na verdade, o início imediato da nutrição é atualmente recomendado para recém-nascidos porque eles são considerados como tendo reservas metabólicas mais baixas. Esse estudo coloca em necessidade uma revisão de condutas em termos de nutrição em UTI pediátrica.

 

Referências

Fivez T et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children. N Engl J Med 2016; 374:1111-1122.

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