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Uso de VNI para diminuir reintubação após cirurgia abdominal

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 22/06/2016

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Contexto Clínico

A ventilação mecânica invasiva pode salvar vidas, mas oferece diversos riscos ao paciente. Nos últimos anos, cresceu o interesse em usar o oxigênio de alto fluxo (OAF) e ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI) em vez de intubação e ventilação mecânica. Mas não foi estabelecido se a VNI reduz a necessidade de ventilação mecânica invasiva em pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória aguda hipoxêmica após a cirurgia abdominal.

 

O Estudo

Esse é um estudo que buscou avaliar se a ventilação não invasiva melhora os resultados entre os pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória aguda hipoxêmica após a cirurgia abdominal.

Trata-se de um estudo multicêntrico de grupos paralelos, randomizado, realizado entre maio de 2013 e setembro 2014 em 20 unidades de terapia intensiva francesas com 293 pacientes que tinham sido submetidos à cirurgia abdominal e evoluíram com insuficiência respiratória hipoxêmica, definida por pressão parcial de oxigênio <60 mm Hg ou saturação de oxigênio SpO2  <=90% em ar ambiente ou <80 mm Hg quando utilizando 15 L/min de oxigênio, além uma taxa respiratória acima de 30 / min ou sinais clínicos sugestivos de intenso trabalho respiratório muscular e / ou dificuldade para respirar, se isso ocorreu no prazo de sete dias após o procedimento cirúrgico.

Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para receber terapia padrão com oxigênio (até 15 L / min para manter SpO2 de 94% ou superior) (n = 145) ou VNI entregue através de máscara facial (nível de suporte de pressão inspiratória, 5-15 cm H2O; pressão expiratória final positiva, 5-10 cm H2O; fração inspirada de oxigênio titulada para manter SpO2 >=94%) (n = 148). O desfecho primário avaliado foi reintubação traqueal por qualquer causa no prazo de sete dias de randomização. Os desfechos secundários foram  troca gasosa, dias livres de ventilação invasiva no dia 30,  infecções associadas aos cuidados de saúde e mortalidade de 90 dias.

Entre os 293 pacientes (idade média de 63,4 anos; n = 224 homens) incluídos na análise de intenção de tratar, reintubação ocorreu em 49 de 148 (33,1%) no grupo VNI e em 66 de 145 (45,5%) no grupo de terapia padrão com oxigênio dentro de sete dias após a randomização (diferença absoluta, -12,4%; IC95%, -23,5% para -1,3%; P = 0,03). A ventilação não invasiva foi associada com mais dias livres de ventilação invasiva em comparação com a terapia padrão de oxigênio (25,4 vs 23,2 dias; diferença absoluta, -2,2 dias; IC95%, -0,1 a 4,6 dias; P = 0,04), enquanto que menos pacientes desenvolveram infecções associadas aos cuidados de saúde (43/137 [31,4%] vs 63/128 [49,2%]; diferença absoluta, -17,8%; IC95% -30,2% para -5,4%; P = 0,003). Aos 90 dias, 22 dos 148 pacientes (14,9%) no grupo de VNI e 31 de 144 (21,5%) no grupo de terapia padrão com oxigênio morreram (diferença absoluta, -6,5%; IC95%, -16,0% para 3,0%; P = 0,15). Não houve diferenças significativas na troca gasosa entre os grupos.

 

Aplicações Práticas

Este estudo randomizado traz luz a algo que tem sido muito empírico em alguns cenários, que é o uso de VNI para evitar reintubação. Nessa população de pacientes em pós-operatório de cirurgia abdominal os resultados foram bastante bons, com uma diferença de 12% a menos de reintubações com o uso de VNI, além de dois dias a menos de tempo de ventilação invasiva e praticamente 18% a menos de infecções associadas à assistência. Por esse estudo, e pelo menos na população de pacientes em pós-operatório de cirurgia abdominal, a VNI configura excelente estratégia para minimizar reintubação, tempo excessivo de ventilação mecânica e até mesmo eventos adversos, no caso, infecções.

 

Referências

Jaber S et al. Effect of noninvasive ventilation on tracheal reintubation among patients with hypoxemic respiratory failure following abdominal surgery: A randomized clinical trial. JAMA 2016 Mar 15; [e-pub]

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