Cirurgia versus Stent para Estenose de Carótida Assintomática

Contexto Clínico

O tratamento de estenose de carótida pode ser feito com cirurgia ou com uso de procedimento endovascular. Alguns estudos prévios sugerem que o uso de stent com proteção embólica para artéria carótida é uma alternativa eficaz à endarterectomia de carótida em pacientes com risco médio ou elevado para complicações cirúrgicas. O estudo que apresentaremos a seguir comparou stent e cirurgia em casos de estenose grave assintomática de carótida.

O Estudo

Neste estudo, comparou-se o stent com proteção embólica para artéria carótida com a endarterectomia de carótida em pacientes com 79 anos de idade ou mais jovens, e que tinham estenose carotídea grave e eram assintomáticos (ou seja, não tinham tido um acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, ou amaurose fugaz nos 180 dias anteriores ao início do estudo) e não foram considerados de alto risco para complicações cirúrgicas. No total foram 1.453 pacientes submetidos à randomização. Os pacientes foram acompanhados por até cinco anos. O desfecho primário avaliado foi um composto de morte, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio no prazo de 30 dias após o procedimento ou acidente vascular cerebral ipsilateral dentro de um ano.

O stent não foi inferior à endarterectomia no que diz respeito ao desfecho primário composto (taxa de eventos, 3,8% e 3,4%, respectivamente; P = 0,01 para não inferioridade). A taxa de acidente vascular cerebral ou morte num prazo de 30 dias foi de 2,9% no grupo de stent e 1,7% no grupo de endarterectomia (P = 0,33). De 30 dias a cinco anos após o procedimento, a taxa de pacientes sem acidente vascular cerebral ipsilateral foi de 97,8% no grupo de stent e 97,3% no grupo endarterectomia (P = 0,51), e as taxas globais de sobrevivência foram de 87,1% e 89,4%, respectivamente (P = 0,21). A taxa de sobrevivência em cinco anos cumulativa livre de acidente vascular cerebral foi de 93,1% no grupo de stent e 94,7% no grupo endarterectomia (P = 0,44).

Aplicações Práticas

Por esse importante ensaio clínico randomizado podemos concluir que os resultados do stent com proteção embólica são comparáveis aos da cirurgia para estenose grave de carótida em pacientes assintomáticos. Pela análise em até cinco anos de follow-up, não houve diferenças significativas entre os grupos estudados quanto a taxas de acidente vascular cerebral não relacionado ao procedimento, total de acidente vascular cerebral e sobrevivência. Por aqui concluímos que o procedimento menos invasivo pode ser uma alternativa viável, desde que economicamente seja possível, dado que o custo pode ser maior pelo uso de um recurso protético, mesmo considerando a outra opção que é cirurgia. Um estudo de economia seria interessante para definir qual a melhor conduta, dado que o resultado clínico é semelhante com ambas.

Referências

Rosenfield K et al. Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med 2016; 374:1011-1020.

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