Pioglitazona após AVC isquêmico e AIT

Contexto Clínico

Pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico ou ataque isquêmico transitório (AIT) estão em maior risco para futuros eventos cardiovasculares, apesar das terapias preventivas atualmente utilizadas. A identificação de resistência à insulina como fator de risco para acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio levantou a possibilidade de que a pioglitazona, que melhora a sensibilidade à insulina, possa beneficiar pacientes com doença cerebrovascular.

O Estudo

Foi realizado um ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego, no qual foram distribuídos aleatoriamente 3.876 pacientes que tiveram um AVC isquêmico recente ou AIT para receber pioglitazona (dose de 45 mg por dia) ou placebo. Os pacientes elegíveis não tinham diabetes, mas tinham avaliação de resistência à insulina no baseline com uma pontuação de mais de 3,0 no índice HOMA-IR. O desfecho primário avaliado foi acidente vascular cerebral fatal ou não e infarto do miocárdio.

Em um seguimento de 4,8 anos, o desfecho primário ocorreu em 175 de 1.939 pacientes (9,0%) no grupo da pioglitazona e 228 de 1937 (11,8%) no grupo placebo (hazard ratio no grupo pioglitazona 0,76; IC95% 0,62-0,93; P = 0,007). Diabetes surgiu em 73 pacientes (3,8%) e 149 pacientes (7,7%), respectivamente (hazard ratio,0,48; IC95%,0,33-0,69; P <0,001). Não houve diferença significativa entre os grupos em todas as causas de mortalidade (hazard ratio 0,93; IC95%, 0,73-1,17; P = 0,52). Pioglitazona foi associada com uma maior frequência de ganho de peso superior a 4,5 kg do que no grupo placebo (52,2% vs. 33,7%, P <0,001), edema (35,6% vs 24,9%, P <0,001) e fratura óssea precisando de cirurgia ou hospitalização (5,1% vs. 3,2%, P = 0,003).

Aplicações Práticas

A conclusão dos autores desse estudo que envolveu pacientes sem diabetes que tinham resistência à insulina e uma história recente de acidente vascular cerebral isquêmico ou AIT, o risco de acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio foi menor entre os pacientes que receberam pioglitazona do que entre aqueles que receberam placebo. A pioglitazona também foi associada com um menor risco de diabetes, mas com um maior risco de ganho de peso, edema e fratura. Vale ressaltar que estamos falando de apenas 3% a menos de eventos conforme o desfecho primário, quando comparada a pioglitazona com placebo, e isso em um prazo de cinco anos. Se levarmos em conta os eventos adversos que são mais frequentes, devemos aguardar mais dados sobre essa possível conduta antes de adotá-la difusamente.

Referências

Kernan WN et al. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2016; 374:1321-1331.

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