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Craniectomia Descompressiva para Hipertensão Intracraniana Traumática

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 20/12/2016

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Contexto Clínico

É comum, em casos de trauma craniencefálico grave, o paciente evoluir com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana (HIC), cujo desenvolvimento é associado a pior prognóstico. Uma das poucas terapias disponíveis para a HIC é a craniectomia descompressiva, cujos efeitos, porém, na evolução clínica de pacientes com HIC traumática refratária, ainda não estão suficientemente claros.

 

 

O Estudo

Este é um estudo randomizado, em que foram distribuídos, de forma aleatória, 408 pacientes, de 10 a 65 anos de idade, com lesão cerebral traumática e pressão intracraniana elevada refratária (>25mmHg), a se submeterem à craniectomia descompressiva ou receberem cuidados clínicos em curso. O desfecho primário foi a classificação na escala ampliada Glasgow Outcome (GOS-E) de 8 pontos, variando desde a incidência de morte até a “boa recuperação superior” (sem problemas relacionados com a lesão) após 6 meses.

A distribuição GOS-E diferiu entre os dois grupos (p <0,001). O Quadro 1 apresenta os dados para comparação.

 

Quadro 1

DISTRIBUIÇÃO DE GOS-E ENTRE PACIENTES COM LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA E HIC TRAUMÁTICA REFRATÁRIA

 

Pacientes submetidos à craniectomia descompressiva

Pacientes submetidos a cuidados clínicos

Após 6 meses

Após 12 meses

Após 6 meses

Após 12 meses

Morte

26,9% (entre 201)

30,4% (entre 194)

48,9% (entre 188)

52,0% (entre 179)

Estado vegetativo

8,5%

6,2%

2,1%

1,7%

Incapacidade grave inferior (dependência de outros para o autocuidado)

21,9%

18,0%

14,4%

14,0%

Incapacidade grave superior (independência em casa)

15,4%

13,4%

8,0%

3,9%

Incapacidade moderada

23,4%

22,2%

19,7%

20,1%

Boa recuperação

4,0%

9,8%

6,9%

8,4%

 

Os pacientes cirúrgicos tiveram menos horas do que os pacientes submetidos a cuidados clínicos com pressão intracraniana acima de 25mmHg após a randomização (mediana, 5,0 versus 17,0 horas; P <0,001), porém apresentaram maior taxa de eventos adversos (16,3% versus 9,2%, P = 0,03).

 

Aplicação Prática

 

Verifica-se que, após 6 meses, a craniectomia descompressiva em pacientes com lesão cerebral traumática e HIC refratária resultou em menor mortalidade. Entretanto, gerou taxas mais elevadas de estado vegetativo, deficiência grave inferior e incapacidade grave superior em comparação com a estratégia de cuidados clínicos. As taxas de incapacidade moderada e boa recuperação foram semelhantes nos dois grupos.

Esses resultados suscitam a seguinte dúvida: qual é o melhor desfecho para o tratamento de lesão cerebral traumática e HIC refratária? De fato, este é um procedimento que deve ser debatido entre os pacientes e os familiares, recomendando-se que a conduta a ser adotada seja compartilhada. Para saber qual será o futuro da intervenção neurocirúrgica nesse tipo de situação, ainda serão necessários novos estudos sobre o assunto.

 

 

Bibliografia

 

Hutchinson PJ et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med 2016; 375:1119-1130

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