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Controle Glicêmico em Pacientes Pediátricos Críticos

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 06/06/2017

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Contexto Clínico

 

Em estudos multicêntricos, um controle glicêmico estreito alvejando um nível normal de glicemia não demonstrou melhora nos resultados em adultos criticamente doentes ou em crianças após cirurgia cardíaca. Faltam estudos envolvendo pacientes pediátricos críticos que não tenham sido submetidos à cirurgia cardíaca para determinar se ainda resta alguma população que se beneficie com essa conduta.

 

O Estudo

 

Em um estudo realizado em 35 centros, pacientes pediátricos críticos com hiperglicemia confirmada (excluindo os submetidos à cirurgia cardíaca) foram randomicamente atribuídos a uma das duas faixas de controle glicêmico: 80 a 110mg/dL ou 150 a 180mg/dL. Os médicos foram guiados por monitoramento contínuo da glicose e métodos explícitos para o ajuste da insulina. O resultado primário foi o número de dias sem uso de UTI até o dia 28.

O julgamento foi interrompido de forma precoce, por recomendação do conselho de monitoramento de dados e segurança, devido à baixa probabilidade de benefício e à evidência de possibilidade de dano. Dos 713 doentes, 360 foram distribuídos de forma aleatória para o grupo alvo inferior e 353 para o grupo alvo mais elevado. Na análise por intenção de tratar (intention-to-treat analysis), o número médio de dias sem UTI não diferiu de forma significativa entre o grupo alvo inferior e o grupo alvo mais elevado (19,4 dias [intervalo IQR, 0 a 24,2] e 19,4 dias [IQR, 6,7 a 23,9], respectivamente, P = 0,58).

Na análise por protocolo, o nível médio ponderado de glicose foi bem menor no grupo alvo mais baixo (109mg/dL [IQR, 102 a 118]) do que no grupo alvo mais elevado (123mg/dL [IQR, 108 a 142], P <0,001). Os pacientes do grupo alvo mais baixo também apresentaram taxas mais altas de infecções associadas aos cuidados de saúde do que aqueles do grupo alvo mais alto (12 de 349 [3,4%] versus 4 de 349 [1,1%], P = 0,04), bem como taxas mais elevadas de hipoglicemia grave, definida como um nível de glicose no sangue abaixo de 40mg/dL (18 pacientes [5,2%] versus 7 [2,0%], P = 0,03). Não foram observadas diferenças significativas na mortalidade, na gravidade da disfunção orgânica ou no número de dias sem ventilador.

 

Aplicação Prática

 

De acordo com esse estudo multicêntrico, pacientes pediátricos críticos com hiperglicemia não se beneficiaram de controlo glicêmico rigoroso dirigido a um nível de glicose no sangue de 80 a 110mg/dL, em comparação com um nível de 150 a 180mg/dL. Não houve qualquer impacto em desfechos de mortalidade ou disfunção orgânica, e o controle mais intenso se associou a mais eventos adversos. Sendo assim, a prática de controle mais intenso de glicemia em pacientes pediátricos críticos deve ser abandonada.

 

Bibliografia

 

Angus MSD et al. Tight Glycemic Control in Critically Ill Children. N Engl J Med 2017; 376:729-741.

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