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Custo-eficácia de Artroplastia Total de Joelho em Osteoartrite

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 20/07/2017

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Contexto Clínico

 

A osteoartrite é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo, resultando em dor e limitação do movimento. O início da doença é, em geral, após os 40 anos, e conta com um prognóstico bastante variável. A taxa anual de artroplastia total do joelho nos EUA dobrou desde 2000, sobretudo naqueles com idade entre 45?64 anos. O aumento desproporcionado dessa prática tem sido atribuído à expansão da elegibilidade para as pessoas com sintomas menos graves. Entretanto, há relatos de que até um terço dos pacientes permanecem com dor no pós-operatório, mostrando que nem sempre o procedimento parece ser efetivo.

 

O Estudo

 

Este é um estudo observacional realizado para análise de custo-eficácia da artroplastia total de joelho, com avaliação no impacto em qualidade de vida em pessoas com osteoartrite de joelho, estimando as diferenças associadas nos custos de vida, e anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) de acordo com a realização do procedimento em diferentes níveis de sintomas.

 

Para tanto, foram utilizados dados de dois estudos multicêntricos realizados nos EUA. Foram incluídos 4.498 participantes com osteoartrite do joelho (ou alto risco de) com idades entre 45?79 sem nenhuma artroplastia prévia de joelho (confirmada por radiografia de linha de base) e que foram acompanhados por 9 anos, com base em um estudo (OAI).

A coorte de validação compreendeu 2.907 pacientes de outro estudo (MOST) com seguimento de dois anos. Os cenários para comparação foram a realização da prática atual (artroplastia total de joelho) em comparação com a realização da cirurgia apenas na presença de sintomas graves e mesmo com o cenário de não realização de cirurgia. Os desfechos avaliados foram a qualidade de vida medida pelo questionário geral SF-12 e a qualidade de vida medida ao longo de 96 meses, modelos elaborados com base em QALYs, custos e razões de custo-benefício incremental ao longo de um horizonte de vida.

 

As artroplastias totais do joelho mostraram melhorias na qualidade de vida com pequenas alterações absolutas na média entre os níveis de variáveis de confusão: 1,70 (95% de intervalo de incerteza 0,26?3,57) para o componente físico do questionário SF-12 (PCS); -10,69 (-13,39 a -8,01) para o índice de artrite Western Ontario e McMaster Universities (Womac); 9,16 (6,35 a 12,49) para a subescala de qualidade de vida da lesão no joelho e osteoartrite (KOOS).

Essas melhorias se tornam maiores quanto pior for o estado funcional na linha de base. A realização de artroplastia total do joelho aos pacientes com escores PCS SF-12 <35 foi o cenário ideal dado um limiar de custo-eficácia de US$ 200.000/QALY, com uma economia de custos de US$ 6.974 ($ 5.789 a $ 8.269) e uma perda mínima de 0,008 (-0,056 para 0,043) QALYs em comparação com a prática atual.

Esses resultados foram reproduzidos entre pacientes com osteoartrite do joelho da coorte MOST e foram robustos contra vários cenários, incluindo aumento das taxas de artroplastia total do joelho e mortalidade e inclusão de custos não relacionados com a saúde, mas eram sensíveis ao aumento da deterioração da qualidade de vida sem cirurgia. Em uma análise de limiar, a artroplastia total do joelho se tornaria custo-eficaz em pacientes com escores PCS SF-12 =40 se os custos associados à admissão hospitalar caíssem abaixo de US$ 14.000 devido a um limiar de rentabilidade de US$ 200.000/QALY.

 

Aplicação Prática

 

Este estudo é bastante interessante nos dias atuais, em que a discussão de custo-eficácia se torna mais necessária no cenário de sustentabilidade na saúde. Com base nele, pode-se observar que os resultados da qualidade de vida, em geral, melhoram após a artroplastia total do joelho, com mais efeito mensurado por escalas específicas (e sem efeito na escala SF-12), porém com pequenos efeitos, e se tornam maiores quanto pior é o estado funcional pré-operatório.

Com base em análise em QALYs, pode-se dizer que a artroplastia total de joelho é pouco custo-eficaz. No entanto, poderia ser considerada uma prática custo-eficaz se o procedimento fosse restrito a pacientes com estado funcional mais grave no pré-operatório. Seria interessante uma análise semelhante no cenário nacional do nosso País, uma vez que esse tipo de estudo nos leva a refletir melhor sobre intervenções de alto custo.

 

Bibliografia

 

Ferket BS et al. Impact of total knee replacement practice: cost effectiveness analysis of data from the Osteoarthritis Initiative. BMJ 2017;356:j1131.

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