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Morte Precoce Após Alta do Departamento de Emergência

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 09/08/2017

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Contexto Clínico

 

Os departamentos de emergência são, sabidamente, locais de alto risco quanto a processo diagnóstico e terapêutico, dadas a dinâmica complexa, a alta variabilidade, além de questões de sobrecarga de trabalho e estresse cognitivo. Os hospitais apresentam muita variabilidade em questões sobre as internações de pacientes oriundos do pronto-socorro (tanto excessos de internações desnecessárias, quanto erros em não internar), mas não está claro como isso se relaciona com os resultados dos casos.

Algumas poucas evidências, e de pequeno porte, apontam para situações de indivíduos que morrem inesperadamente após a alta hospitalar do departamento de emergência. É difícil avaliar a generalização desses achados ou esclarecer como a variação entre os hospitais pode moldar a qualidade e a segurança dos cuidados de emergência.

 

O Estudo

 

O objetivo desse estudo foi medir a incidência de morte precoce após alta dos departamentos de emergência e explorar possíveis fontes de variação no risco por aspectos mensuráveis de hospitais e pacientes. Esse foi um estudo de coorte retrospectivo, que utilizou dados do programa norte-americano Medicare, cobrindo visitas a um departamento de emergência entre 2007 e 2012. A amostra representou 20% dos beneficiários do programa.

Como o foco estava em pessoas geralmente saudáveis que vivem na comunidade, foram excluídos os pacientes institucionalizados, com idade =90 anos, em cuidados paliativos ou com um diagnóstico de doença que limita a vida, seja durante as visitas ao serviço de emergência (por exemplo, infarto agudo do miocárdio [IAM]), seja no ano anterior (por exemplo, malignidade).

O principal desfecho avaliado foi morte no prazo de 7 dias após a alta do departamento de emergência, excluindo pacientes transferidos ou admitidos como internados. Entre os que receberam alta, 0,12% (12.375/10.093.678, na amostra de 20% em relação a 2007?2012) morreu no prazo de 7 dias, ou 10.093/ano, em nível nacional. A média de idade ao óbito foi de 69 anos. As principais causas, nos atestados de óbito, foram doença cardíaca aterosclerótica (13,6%), IAM (10,3%) e doença pulmonar obstrutiva crônica (9,6%).

Do total de pacientes, 2,3% morreram de overdose de narcóticos, em grande parte após visitas por problemas musculosqueléticos. Os hospitais, no quintil mais baixo das taxas de admissão hospitalar do departamento de emergência, tiveram as taxas mais altas de morte precoce (0,27%) ? 3,4 vezes maior do que os hospitais no quintil mais alto (0,08%) ? apesar do fato de que os hospitais com baixas taxas de admissão serviam populações mais saudáveis, conforme determinado pela mortalidade global de 7 dias entre todos os que chegaram ao departamento de emergência.

Pequenos aumentos na taxa de admissão foram associados a grandes reduções no risco. Na análise multivariada, os departamentos de emergência que apresentaram maiores volumes de pacientes (odds ratio [OR] 0,84; IC 95%, 0,81?0,86) e aqueles com taxas mais elevadas de atendimentos (OR 0,75; IC 95%, 0,74?0,77) apresentaram um número bem menor de óbitos. Alguns diagnósticos foram mais comuns entre óbitos precoces comparados com outros serviços de emergência: alteração do estado mental (relação de risco, 4,4; IC 95%, 3,8?5,1), dispneia (relação de risco, 3,1; IC 95%, 2,9?3,4) e mal-estar/fadiga (relação de risco, 3,0; IC 95%, 2,9?3,7).

 

Aplicação Prática

 

Com base nos resultados desse estudo, constata-se o seguinte: observa-se que um número considerável de pacientes do Medicare morre logo após a alta dos serviços de emergência dos EUA, apesar da idade relativamente jovem (69 anos, em média), e não há evidência de doenças anteriores limitando a vida (critério de exclusão do estudo).

Os hospitais com taxas de internação mais baixas, custos mais baixos e menor número de pacientes tiveram taxas bem maiores de morte após a alta, apesar de atenderem as populações mais saudáveis. Há alguns diagnósticos de alta dos departamentos de emergência ligados a mortes de curto prazo, sobretudo diagnósticos sindrômicos que não envolvem dor, como alteração do estado mental, dispneia, mal-estar e fadiga.

Apesar de não se ter uma análise de evitabilidade de mortes, o estudo permite muitos insights para realizar a gestão clínica em pronto-socorro de forma segura. O importante é cuidar que os pacientes com síndromes mais inespecíficas tenham uma abordagem mais regrada para evitar erros diagnósticos e, por conseguinte, de tratamento.

 

Bibliografia

 

Obermeyer Z et al. Early death after discharge from emergency departments: analysis of national US insurance claims data. BMJ 2017;356:j239.

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