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Diferentes Estratégias Transfusionais em Cirurgia Cardíaca

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 02/03/2018

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Contexto Clínico

 

Transfusões de hemácias são cada vez menos indicadas devido às evidências que demonstram não haver benefício para diversos grupos de pacientes, sendo que, atualmente, o paradigma é o uso restritivo de transfusões. Entretanto, há alguns campos de atuação clínica em que existem dúvidas e controvérsias sobre estratégias liberais ou restritivas de transfusão, como no caso da cirurgia cardíaca.

 

O Estudo

 

Neste estudo multicêntrico, aberto e desenvolvido para avaliar não inferioridade, 5.243 adultos submetidos à cirurgia cardíaca que possuíam um Sistema Europeu de Avaliação do Risco Operativo Cardíaco I (EuroSCORE) de 6 ou mais (em uma escala de 0 a 47, com pontuações mais altas indicando maior risco de morte após cirurgia cardíaca), foram randomizados para um limiar restritivo de transfusão de hemácias (transfundido se o nível de hemoglobina fosse <7,5g/dL, a partir da indução da anestesia) ou um limiar de transfusão de células vermelhas liberais (transfundido se o nível de hemoglobina fosse <9,5 g/dL na sala de operação ou unidade de terapia intensiva [UTI] ou <8,5g/dL fora da UTI).

O resultado composto primário foi a morte por qualquer causa, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) ou insuficiência renal nova com necessidade diálise na alta hospitalar ou no dia 28, o que ocorrer primeiro. O resultado primário ocorreu em 11,4% dos pacientes no grupo restritivo, em comparação com 12,5% do grupo liberal (diferença de risco absoluto, -1,11 pontos percentuais com IC 95%, -2,93 a 0,72; OR 0,90; IC 95% 0,76 a 1,07; P <0,001 para não inferioridade).

A mortalidade foi de 3% no grupo limiar restritivo e 3,6% no grupo limiar liberal (OR 0,85; IC 95%, 0,62 a 1,16). A transfusão de células vermelhas ocorreu em 52,3% dos pacientes no grupo restritivo, em comparação com 72,6% do grupo liberal (OR 0,41; IC 95%, 0,37 a 0,47). Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação aos outros resultados secundários.

 

Aplicação Prática

 

Mais uma vez, evidências apontam no sentido de minimizar transfusões, mesmo em um subgrupo tão específico como pacientes sendo submetidos à cirurgia cardíaca. Nessa população estudada, com risco moderado a alto de morte, uma estratégia restritiva em relação à transfusão de hemácias não foi inferior a uma estratégia liberal em relação ao desfecho composto da morte por qualquer causa, IAM, AVC ou nova insuficiência renal com diálise.

Recomenda-se que cirurgiões cardíacos e hospitais revejam suas práticas. Lembra-se que, provavelmente, se trate de estratégia que, inclusive, vai na direção de menores custos e menores repercussões de longo prazo para os pacientes, uma vez que menos transfusões também são benéficas pela menor estimulação imune nos pacientes.

 

 

Bibliografia

 

Mazer CD et al. Restrictive or Liberal Red-Cell Transfusion for Cardiac Surgery. N Engl J Med 2017; 377:2133-214

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