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Trombectomia para Avci com Janela de 6 A 16h

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 02/04/2018

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Contexto Clínico

 

O tratamento para acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico vem sofrendo uma revolução. A trombectomia endovascular foi demonstrada como eficaz para o tratamento de AVC isquêmico agudo em pacientes com oclusão do primeiro segmento da artéria cerebral média ou oclusão da artéria carótida interna se o tratamento for iniciado dentro de 6 horas.

O recente estudo DAWN mostrou que a janela de tempo para o tratamento endovascular pode ser estendida até 24 horas após o último momento em que o paciente estava bem, porém isso apenas para casos que forem cuidadosamente selecionados com base em um déficit clínico desproporcionalmente grave em comparação com o tamanho do AVC na imagem.

O presente estudo, intitulado de avaliação da Terapia Endovascular após imagem para o AVC isquêmico (DEFUSE 3), foi projetado para testar a hipótese de que os pacientes que provavelmente tinham tecido cerebral isquêmico recuperável como identificados pela imagem de perfusão e submetidos à terapia endovascular 6 a 16 horas depois do último momento em que estavam sabidamente bem podem ter melhores resultados funcionais do que os pacientes tratados com terapia médica padrão.

 

O Estudo

 

Este é um ensaio clínico multicêntrico, randomizado e aberto, com avaliação de resultados cegados, sobre a realização de trombectomia em pacientes em 6 a 16 horas depois do último momento em que estavam sabidamente bem e com o tecido cerebral isquêmico remanescente que ainda não estava infartado.

Os pacientes com oclusão proximal da artéria cerebral média ou da artéria carótida interna, um tamanho inicial de infarto de menos de 70ml e uma proporção do volume de tecido isquêmico na imagem de perfusão para volume de infarto de 1,8 ou mais foram atribuídos aleatoriamente à terapia endovascular (trombectomia) mais terapia médica padrão (grupo de terapia endovascular) ou terapia médica padrão apenas (grupo de terapia médica). O resultado primário foi o escore na escala de Rankin modificada (intervalo de 0 a 6, com pontuações mais altas que indicam maior incapacidade) no dia 90.

O ensaio foi conduzido em 38 centros dos EUA e terminou precocemente devido à eficácia demonstrada, depois de 182 pacientes terem sido submetidos à aleatorização (92 para o grupo de terapia endovascular e 90 para o grupo de terapia médica). A terapia endovascular mais a terapia médica, em comparação com a terapia médica isolada, foi associada a uma mudança favorável na distribuição dos resultados funcionais na escala de Rankin modificada aos 90 dias (odds ratio, 2,77; P <0,001) e maior porcentagem de pacientes que ficaram funcionalmente independentes, definidas como uma pontuação na escala de Rankin modificada de 0 a 2 (45% versus 17%, P <0,001).

A taxa de mortalidade de 90 dias foi de 14% no grupo de terapia endovascular e 26% no grupo de terapia médica (P = 0,05), e não houve diferença significativa entre os grupos na frequência de hemorragia intracraniana sintomática (7 e 4%, respectivamente, P = 0,75) ou de eventos adversos graves (43 e 53%, respectivamente, P = 0,18).

 

Aplicação prática

 

Este interessantíssimo estudo traz ainda mais força para a trombectomia, colocando-a como um procedimento com alto grau de recomendação para ser incluído nas linhas de cuidado de AVC isquêmico.

O resultado impressionante deste estudo fez com que terminasse precocemente: a trombectomia endovascular para AVC isquêmico 6 a 16 horas depois do último momento em que o paciente estava sabidamente bem, além de terapia médica padrão, resultou em melhores resultados funcionais do que a terapia médica padrão isolada entre pacientes com oclusão proximal da artéria cerebral média ou oclusão da artéria carotídea interna e uma região do tecido que era isquêmica, mas ainda não infartada. O desafio é adaptar serviços para que consigam oferecer tal tratamento em larga escala, com protocolos bem alinhados às evidências científicas.

 

 

 

Bibliografia

 

Albers GW et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.

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