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Redução de Mortalidade em Pacientes Diabéticos Tipo II Usuários de Inibidores da SGLT2 e Análogos da

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 16/07/2018

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Contexto Clínico

 

Com a epidemia global de diabetes melito tipo II ainda em ascensão, diversas novas terapias foram desenvolvidas em papel complementar a medidas não farmacológicas e a metformina para garantir bom controle glicêmico. Desde a controvérsia acerca do risco cardiovascular decorrente do uso da rosiglitazona por diabéticos tipo II, a partir de 2008 todos os novos antidiabéticos tiveram que passar por ensaios clínicos de não inferioridade para desfecho cardiovascular maior em pacientes portadores de diabete melito tipo II. Com base nessa exigência, novos antidiabéticos disponibilizados no mercado têm demonstrado um novo perfil de impacto no risco cardiovascular.

 

O Estudo

 

Esta metanálise em rede revisou as principais bases de dados existentes (MEDLINE, EMBASE, Cochrane) para levantar ensaios clínicos que avaliaram o uso por, pelo menos, 12 semanas de inibidores da SGLT2, análogos de GLP1 e inibidores da DPP4, comparados entre si ou com grupo placebo, em pacientes portadores de diabetes melito tipo II. O desfecho primário de interesse foi a comparação direta e indireta entre as medicações e seu impacto na mortalidade por todas as causas, além de análise secundária de mortalidade cardiovascular e desfechos cardiovasculares maiores.

Um total de 236 artigos foi selecionado, englobando um total de 176.310 participantes e correspondendo a 310.166 participantes-ano: 14 ensaios clínicos fizeram comparação direta entre um inibidor da DPP4 e um análogo de GLP1 (8.024 sujeitos), 8 compararam um inibidor da DPP4 e um inibidor da SGLT2 (4.121 sujeitos) e um comparou um análogo de GLP1 a um inibidor da SGLT2 (458 participantes). Para a análise indireta, 83 estudos compararam um inibidor da DPP4 a grupo controle (67.958 participantes), 65 estudos avaliaram análogo de GLP1 (55.740) e 65, inibidor da SGLT2 (40.009).

As características dos participantes foram consideradas homogêneas entre os diferentes grupos de estudos, com as médias de participantes do sexo masculino variando entre 50 e 57%, médias de idade entre 52 e 57 anos, médias de IMC entre 29 e 32 e HBA1c médias entre 8 e 8,2%, permitindo a realização de comparações indiretas entre os diferentes grupos de ensaios clínicos.

Na análise do desfecho primário, tanto inibidores da SGLT2 quanto análogos de GLP1 foram associados à redução da mortalidade geral quando comparados a um grupo controle, respectivamente, com razão de risco (HR) de 0,8, (IC 95%, 0,71 a 0,89) e redução absoluta de risco (RAR) ? 1% (IC 95%, -1,5% a -0,6%) para inibidores da SGLT2 e HR 0,88 (IC 95%, 0,81 a 0,94) e RAR -0,6% (IC 95%, -1% a -0,3%) para análogos de GLP1.

Os resultados também foram positivos quando comparados a inibidores da DPP4: HR, 0,78 (IC 95%, 0,68 a 0,90) e RAR -0.9% (IC 95%, -1,2% a -0,4%) para inibidores da SGLT2 e HR 0,86 (IC 95%, 0,77 a 0,96) e RAR -0,5% (IC 95%, -0,9% a -0,2%) para análogos de GLP1. Os resultados foram negativos para inibidores da DPP4 versus controle e inibidores da SGLT2 versus análogos de GLP1.

Na análise secundária de mortalidade cardiovascular, em relação aos grupos controle, tanto os inibidores da SGLT2 (HR 0,79; IC 95%, 0,69 a 0,91, RAR -0,8%; IC 95%, -1,1% a -0,3%) quanto os análogos de GLP1 (HR 0,85; IC 95%, 0,77 a 0,94; RAR -0,5%; IC 95%, -0,8% a -0,1%) mostraram reduções estatisticamente significativas, bem como em relação a inibidores da DPP4. Também não foi encontrado benefício em mortalidade cardiovascular quando se compararam inibidores da DPP4 a grupos controle ou inibidores da SGLT2 a análogos de GLP1.

Os inibidores da SGLT2 também se mostraram superiores a controles e às outras duas classes de medicações na análise de episódios de insuficiência cardíaca e superiores a controles na redução da incidência de infartos agudos do miocárdio. As três classes de medicação foram relacionadas a maior incidência de hipoglicemia quando comparadas a controle, sem diferenças significativas quando comparadas entre si. Os inibidores da SGLT2 foram associados a uma menor incidência de eventos adversos graves enquanto análogos de GLP1 foram associados a um maior risco de eventos adversos requerendo saída do estudo.

 

Aplicação Prática

 

Esta metanálise traz dados promissores a respeito do uso de inibidores da SGLT2 e análogos de GLP1: tais classes medicamentosas foram capazes de reduzir a mortalidade geral em pacientes diabéticos tipo II e abrem caminho para o papel dessas medicações na prevenção cardiovascular. Apesar de os autores já compararem o benefício desses antidiabéticos ao da redução da pressão arterial e do LDL-colesterol, cautela ainda é prudente, e talvez esses resultados somente se reflitam em pacientes de alto risco cardiovascular, que justifiquem o custo acrescido da prescrição dessas classes de medicações mais recentes.

 

Bibliografia

 

               Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for Industry Diabetes Mellitus: Evaluating Cardiovascular Risk in New Antidiabetic Therapies to Treat Type 2 Diabetes. 2008

               Zheng SL, Roddick AJ, Aghar-Jaffar R, et al. Association Between Use of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors, Glucagon-like Peptide 1 Agonists, and Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors With All-Cause Mortality in Patients With Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018;319(15):1580–1591. doi:10.1001/jama.2018.3024

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