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Uso de Hidrocortisona e Fludrocortisona para Pacientes em Choque Séptico

Última revisão: 02/08/2018

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Autor: Pedro Henrique Ribeiro Brandes

 

Contexto Clínico

 

Muito se debate sobre a potencial ação do uso de corticoterapia em adição à expansão volêmica e do uso de antimicrobianos no manejo do choque séptico. Há evidência de disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal no choque séptico; porém, estudos pregressos encontraram resultados divergentes sobre o benefício dos corticosteroides nesse cenário.

 

O Estudo

 

O Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock (APPROCCHSS) Trial foi um ensaio clínico randomizado multicêntrico para analisar o efeito da drotrecogina-a e da associação hidrocortisona-fludrocortisona na mortalidade em 90 dias de pacientes com choque séptico. Inicialmente, havia sido feito em um desenho fatorial 2X2 até a retirada da drotrecogina-a do mercado em 2011, sendo mantidos, a partir de então, grupos paralelos hidrocortisona-fludrocortisona versus placebo.

Foram incluídos pacientes com choque séptico por menos de 24 horas, com evidência de infecção, disfunção orgânica e necessidade de medicação vasoativa. O grupo da corticoterapia recebeu hidrocortisona, 50mg, endovenosa, a cada 6 horas e fludrocortisona, 50ug, via sonda nasoenteral, a cada 24 horas, ambos durante 7 dias. As demais condutas em ambos os grupos foram guiadas com base nas diretrizes da Surviving Sepsis 2008, tais como antimicrobianos, ressuscitação volêmica e respiratória e controle glicêmico.

Outros desfechos analisados além da mortalidade em 90 dias foram mortalidade na alta da UTI, na alta hospitalar e em 180 dias, desmame de medicações vasopressoras e da ventilação mecânica, melhora de disfunções orgânicas analisadas pelo Sofa e desfechos de segurança como superinfecção, sangramento gastrintestinal, hiperglicemia e sequelas neurológicas.

No total, 1.247 pacientes foram incluídos (97% da amostra-alvo) nos 34 centros participantes entre setembro de 2008 e junho de 2015; 66,6% deles eram do sexo masculino, com idade média de 66 anos; na maior parte das vezes, já estavam internados em enfermaria (81,7%), com infecção adquirida na comunidade (76,6%) de sítio primário pulmonar (59,4%), com patógeno documentado (71,9%) e antimicrobianoterapia adequada (96,5%); 91,8% estavam em ventilação mecânica e 27,6%, em terapia de substituição renal, com uso médio de norepinefrina a 1,08±1,63mcg/kg/min e médias de escores de gravidade SAPS II de 56±19 e Sofa de 12±3.

Na análise dos desfechos, houve 43% (264/614) de mortalidade por todas as causas em 90 dias no grupo hidrocortisona-fludrocortisona em comparação a 49,1% (308/627) no grupo placebo, diferença estatisticamente significativa com um risco relativo de 0,88 (IC 95%, 0,78 a 0,99) a favor da corticoterapia. Nos desfechos secundários, também foi encontrada significância estatística sem ajuste para múltiplas análises a favor da corticoterapia na mortalidade até a alta da UTI (35,4% versus 41%), até a alta hospitalar (39% versus 45,3%) e em 180 dias (46,6% versus 52,5%, bem como no número de dias livres de medicação vasoativa (17 versus 15), ventilação mecânica (11 versus 10) e disfunção orgânica (14 versus 11) nos primeiros 28 dias de internação.

Pelo menos, 50% dos pacientes apresentaram algum evento adverso grave durante a internação sem diferença significativa entre os grupos (53,1% versus 58% no grupo placebo), exceto para hiperglicemia, com risco relativo de 1,07 (IC 95%, 1,03 a 1,12) bem maior no grupo hidrocortisona-fludrocortisona.

 

Aplicação Prática

 

Com uma redução absoluta de risco de 6% e um NNT de 17 para se prevenir um óbito em 90 dias, os autores argumentam que a seleção de uma população mais grave - compatível com as novas definições do Terceiro Consenso Internacional da Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3) - e a associação da fludrocortisona a hidrocortisona - aumentando o potencial mineralocorticoide da intervenção - mantém o papel do uso de corticosteroides no choque séptico.

 

Bibliografia

 

1.                   ANNANE, Djillali et al. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. New England Journal of Medicine, v. 378, n. 9, p. 809-818, 2018.

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