Benefícios e Malefícios de Rastrear Homens para Aneurisma de Aorta Abdominal

Contexto Clínico

Programas de rastreamento de aneurisma aórtico abdominal (AAA) foram instituídos a partir de evidências anteriores quanto ao benefício dessa estratégia na prevenção da mortalidade pela doença. Diversas diretrizes como as da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, da US Preventive Service Task Force, da European Society for Vascular Surgery e da recente atualização da Society for Vascular Surgery orientam algum tipo de rastreamento na população de risco, sobretudo com idade superior a 65 anos, do sexo masculino, com antecedente familiar e vítimas de tabagismo.

Entretanto, com a progressiva redução de incidência e também da mortalidade por AAA, provavelmente secundários à redução da prevalência de tabagismo, tem sido posta em xeque tal recomendação.

O Estudo

Este estudo foi uma coorte nacional sueca retrospectiva que obteve dados individuais anônimos quanto a incidência, cirurgias eletivas e de urgência e mortalidade por AAA, tanto de 25.265 homens convidados para rastreamento de AAA em regiões que o indicassem entre 2006 e 2009 quanto 106.087 homens de regiões do país que não indicavam screening que serviram como controles pareados. Dados foram coletados dos registros nacionais sobre mortalidade, internações, atendimentos ambulatoriais e procedimentos cirúrgicos eletivos e emergenciais entre 1987 e 2015.

A indicação de rastreamento era a realização única de ultrassonografia (USG) em homens com mais de 65 anos de idade, com o diagnóstico de AAA definido por um diâmetro superior a 30mm. Aqueles que tivessem valores entre 25 e 29mm poderiam fazer um segundo rastreio após 5 anos. Já em pacientes com AAA de diâmetro inferior a 55mm, o seguimento com equipe de cirurgia vascular e a realização de USGs regulares eram recomendados, enquanto a cirurgia eletiva era indicada para pacientes com AAA superior a 55mm, conforme as diretrizes da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular.

Taxas de sobrediagnóstico foram definidas como os casos de AAA em excesso diagnosticados no grupo rastreado em comparação ao não rastreado enquanto sobretratamento, como a taxa de homens desse grupo diagnosticado em excesso submetidos à cirurgia eletiva para AAA menos aqueles que tiveram ruptura do AAA nesse mesmo grupo. Todas as análises foram ajustadas para a região geográfica, o ano de seguimento, o estado civil, o nível educacional, a renda e o diagnóstico basal de AAA, tanto para ajustar estimativas de risco quanto para montar um escore de propensão na amostra.

Os resultados mostram que a mortalidade por AAA caiu entre 2000 e 2015 em homens entre 65 e 74 anos de idade: de 36 para 10 mortes por 100 mil homens. Naqueles com idade entre 75 e 99 anos, caiu de 90 para 60 por 100 mil homens entre 2005 e 2015. Essa mudança foi observada tanto na população submetida ao screening quanto nos não convidados ao rastreamento, com tendência de queda mesmo antes do início de tais campanhas e que persistiu com a mesma intensidade de queda após sua introdução.

A mortalidade por AAA caiu 30% na população convidada ao screening em relação à não convidada, com redução absoluta de risco de 3,7 mortes para cada 100 mil homens ou evitando a morte de 2 homens a cada 10 mil convidados ao rastreamento. Tais dados não se mantiveram estatisticamente significativos à análise ajustada, que demonstrou uma redução não significativa de 24% (OR 0,76; IC 95%, 0,38 a 1,51).

A incidência de AAA foi superior na população do grupo de rastreamento, o que equivale a 30 homens potencialmente sobrediagnosticados a cada 10 mil convidados ao rastreamento. Na análise ajustada de chances, esse grupo apresentava uma OR 1,52 (IC 95%, 1,16 a 1,99, p = 0,002) com um aumento absoluto de risco de 0,49% (IC 95%, 0,25 a 0,73) ou 49 homens a cada 10 mil que fossem convidados.

Em relação à cirurgia eletiva para AAA, 22 cirurgias adicionais foram realizadas a cada 10 mil indicados ao rastreamento. Na análise ajustada, isso representou uma OR 1,59 (IC 95%, 1,2 a 2,1, p = 0,001) e um aumento de risco absoluto de 0,3% (IC 95%, 0,14 a 0,45) ou 30 mil homens a cada 10 mil convidados. Tal aumento do número de cirurgias não foi completamente compensado pela redução na incidência de rupturas de AAA, de 0,1% (IC 95%, -0,19 a -0,02) com um risco de sobretratamento de 0,19% (IC 95%, 0,01 a 0,37) ou 19 cirurgias eletivas potencialmente evitáveis a cada 10 mil homens convidados ao rastreamento, representando 63% do total de cirurgias eletivas realizadas.

Aplicação Prática

Este estudo sugere que a maior parte da redução de mortalidade por AAA ocorreu por outros fatores, independentes de rastreamento ou realização de cirurgia eletiva. Os autores atribuem à redução considerável da prevalência de tabagismo na Suécia no período, principal fator de risco modificável, enquanto idade avançada, sexo masculino e história familiar são passíveis de pouca intervenção.

Surge a preocupação em relação a isso, já que, no presente estudo, o programa de rastreamento garantiu uma redução não significativa de mortalidade, porém com um risco de sobrediagnóstico e de sobretratamento da doença, em conflito às recomendações atuais de rastreamento do AAA em homens com idade superior a 65 anos.

Bibliografia

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