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Alça Fechada Entre Controle Glicêmico e Insulinoterapia por Via Subcutânea em Pacientes Não-Críticos

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 29/10/2018

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Contexto Clínico

 

O tema controle glicêmico intra-hospitalar é estudado há muito tempo, especialmente nos últimos 20 anos. Os benefícios de um bom controle glicêmico, evitando-se hipoglicemias e a variabilidade glicêmica, são conhecidos na Medicina Hospitalar. A hiperglicemia está associada a aumento de taxas de complicações clínicas e cirúrgicas, maior tempo de internação e mortalidade intra-hospitalar.

Cerca de um quarto dos pacientes internados nos hospitais tem diabetes melito. No entanto, o controle glicêmico hospitalar é, muitas vezes, subvalorizado e negligenciado. Os protocolos adotados pelas principais sociedades de Medicina Hospitalar e de Endocrinologia são considerados complexos pela maioria dos médicos que internam.

É considerado “sonho de consumo” de profissionais da  área de saúde e dos pacientes a existência de um sistema automatizado e em alça fechada para administração de insulina, de acordo com a glicemia do paciente em tempo real. Esse sistema, também conhecido como pâncreas artificial, consiste em um monitor contínuo de glicose e uma bomba de infusão de insulina acoplados a um algoritmo que calcula a dose de insulina necessária para manter a normoglicemia.

Alguns estudos já haviam avaliado o sistema de alça fechada em pacientes críticos (em unidades de terapia intensiva), utilizando a insulina por via endovenosa. Em enfermarias (pacientes não críticos), os doentes habitualmente recebem insulinoterapia por via subcutânea e o sistema de alça fechada não havia sido testado.

 

O Estudo

 

Em junho de 2018, o conceituado periódico New England Journal of Medicine publicou, por via eletrônica, os resultados de um estudo randomizado, aberto (não cego), de um sistema de controle glicêmico e insulinoterapia em alça fechada em pacientes não críticos sem a administração de bolo de insulina rápida/ultrarrápida relacionado às refeições.

O estudo foi realizado em dois centros: Suíça e Reino Unido, incluindo pacientes com mais de 18 anos de idade que desenvolveram hiperglicemia hospitalar e necessitavam de insulinoterapia subcutânea para o controle. Foram excluídos os pacientes com diabetes melito tipo 1, gestantes, lactentes e aqueles cuja doença psicológica ou física pudesse interferir na condução do estudo ou na interpretação dos resultados.

Os pacientes foram randomizados para receber insulina por meio de um sistema completamente automatizado, em alça fechada (grupo alça fechada), ou para o tratamento convencional com insulina subcutânea (grupo controle). Os sujeitos da pesquisa foram seguidos por um máximo de 15 dias ou até a alta hospitalar. A randomização foi pareada para hemoglobina glicada, índice de massa corpórea e à dose de insulina diária. Não havia restrição alimentar e nem de atividade física usual em enfermaria.

Para aferição da glicose dos pacientes, foram utilizadas monitorização contínua de glicose intersticial e medidas de glicemia capilar por meio de glicosímetros hospitalares. Todos os pacientes receberam monitorização contínua de glicose intersticial, mas, somente no grupo alça fechada, a insulinoterapia era modificada de acordo com o valor da glicose intersticial do paciente. No grupo controle, os ajustes da insulinoterapia eram realizados pela análise das glicemias capilares dos pacientes.

O desfecho primário do estudo foi a porcentagem do tempo em que a medida de glicose estava dentro do alvo entre 100 e 180mg/dL por até 15 dias ou até a alta hospitalar. Os desfechos secundários foram a porcentagem do tempo em que estava fora do alvo glicêmico; a porcentagem do tempo com hiperglicemia mais grave (maior que 360mg/dL) ou hipoglicemia leve ou mais grave (abaixo de 70mg/dL, de 54mg/dL e de 50mg/dL). O estudo foi desenhado para ter um poder de 80% para detectar uma diferença clinicamente significativa do desfecho primário entre os grupos.

Um total de 138 pacientes consentiu com a participação no estudo, mas um paciente foi excluído mediante a iminente alta hospitalar. Dos 136 pacientes, 70 estavam no grupo alça fechada e 66, no grupo controle. Sepse foi a principal causa de hospitalização, correspondendo a 43% dos pacientes. Aproximadamente, dois terços dos pacientes estavam sendo tratados com insulinoterapia com esquema basal-bolo, considerado como esquema padrão de tratamento da hiperglicemia hospitalar nos principais consensos.

Quanto ao desfecho primário, houve controle adequado em 65,8±16,8% e 41,5±16,9% do tempo nos grupos alça fechada e controle, respectivamente. Isso gerou uma diferença de 24,3±2,9% (p <0,001). A média de glicose intersticial foi bem menor no grupo alça fechada (154±29mg/dL), comparada com a do grupo controle (188±43mg/dL) ? IC 95%, 23?47; p <0,001. Em ambos os grupos, os medicamentos antidiabéticos orais ou agonistas de GLP-1 injetáveis de uso ambulatorial foram mantidos durante a internação, com exceção das sulfonilureias.

No entanto, no grupo controle, 9% usavam ambulatorialmente as sulfonilureias e, no grupo alça fechada, apenas 3%. Houve diferença significativa de valores acima do alvo (>180mg/dL) no grupo alça fechada em relação ao grupo controle de 25,9±3,4% (IC 95%, 19,2?32,7; p <0,001), mas sem diferença estatisticamente significante de valores abaixo do alvo (100mg/dL) ou de episódios de hipoglicemia. Não houve episódios de hipoglicemia grave ou de hiperglicemia com cetonemia nos dois grupos.

 

Aplicação Prática

 

Neste estudo, houve melhor controle glicêmico envolvendo pacientes hospitalizados com diabetes melito tipo 2 que receberam insulinoterapia de forma automatizada por meio de um sistema em alça fechada de medida de glicose e de infusão de insulina subcutânea do que o tratamento convencional. São necessários, antes da incorporação à prática clínica, mais estudos, avaliação sobre custos e formas de uso, mas certamente é uma promessa de mais um equipamento para auxiliar no controle glicêmico hospitalar.

O estudo apresentou algumas limitações: não seguiu fielmente às orientações dos consensos de controle glicêmico hospitalar no grupo controle; houve menos medidas de glicose do sensor e menor duração de acompanhamento no grupo controle. Deve-se ter cuidado na tomada de decisões mediante os dados da glicose intersticial. Sabe-se que há, fisiologicamente, um tempo do equilíbrio entre glicose intersticial e capilar/sanguínea, levando a um atraso do valor da glicose intersticial em relação às glicemias capilares.

O artigo cita alternativas ao manejo glicêmico intra-hospitalar ? monitoramento remoto da glicemia, interconsulta com equipe especializada e dedicada ao controle glicêmico hospitalar, assim como sistemas automatizados computadorizados com base em algoritmos ? e salienta que o uso de um sistema de alça fechada como o estudado deverá estar integrado ao prontuário eletrônico do paciente.

O manejo do controle glicêmico hospitalar ainda é negligenciado em muitos locais, inclusive no Brasil, e essa ferramenta pode auxiliar o manejo pelo não especialista (REF). O esquema basal-bolo de insulinoterapia é preconizado como padrão em todos os consensos médicos, mas seu uso ainda é minoria em grande parte dos serviços hospitalares, e o esquema de insulina por escalonamento de doses de acordo com a glicemia capilar (esquema sliding scale), mesmo considerado ineficaz, ainda é o mais utilizado.

Uma notícia positiva é que, mais recentemente, instituições de ensino médico e outras áreas da saúde estão orientando seus alunos a realizar o controle glicêmico com base em evidências. A despeito de cuidados e da educação na formação do médico, lamentavelmente muitos profissionais de saúde desconhecem a importância ou ainda não estão capacitados no manejo do controle glicêmico, que incluem a técnica correta de aplicação de insulina, horários adequados do uso dos diferentes tipos de insulina, correção de hipoglicemia, entre outros.

Enquanto o sistema de alça fechada está sendo estudado para uso hospitalar e não está disponível para a prática diária, alternativas para auxílio no controle glicêmico podem ser utilizadas. No Brasil, temos disponível, gratuitamente, o aplicativo InsulinAPP (http://www.insulinapp.com.br/hotsite), que pode auxiliar médicos não especialistas em diabetes melito a manejar o controle glicêmico intra-hospitalar.

 

Referências

 

1.             American Diabetes Association. Diabetes Care in the Hospital. Diabetes Care 2017 Jan; 40(Supplement 1): S120-S127. https:/doi.org/10.2337/dc17-S017.

2.             Bally L, Thabit H, Hartnell S, Andereggen E, Ruan Y, Wilinska ME, Evans ML, Wertli MM, Coll AP, Stettler C, Hovorka R. Closed-Loop Insulin Delivery for Glycemic Control in Noncritical Care. N Engl J Med. 2018 Jun 25. doi: 10.1056/NEJMoa1805233.

3.             Toyoshima MT, de Souza AB, Admoni SN, Cukier P, Lottenberg SA, Latronico AC, Nery M. New digital tool to facilitate subcutaneous insulin therapy orders: an inpatient insulin dose calculator. Diabetol Metab Syndr. 2015 Dec 21;7:114.

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