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Efeito do Àcido Acetilsalicílico na Sobrevida Livre de Incapacidade em Idosos Saudáveis

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 07/11/2018

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Autor: Vitor Maia Teles Ruffini

 

Contexto Clínico

 

O benefício do ácido acetilsalicílico (AAS) na prevenção de doença cardiovascular ou cerebrovascular (DCV) é bem estabelecido no contexto da profilaxia secundária. Contudo, seu benefício na profilaxia primária não é tão claro. A prescrição de AAS para esse fim em populações idosas é uma prática disseminada entre os médicos. Idosos, em geral, apresentam maior risco cardiovascular (RCV), o que potencialmente aumentaria o benefício do AAS. Porém, também apresentam maior risco de sangramento com o uso dessa medicação, o que poderia contrabalancear seus efeitos benéficos. Dessa forma, o objetivo do ASPREE trial foi avaliar se o uso de AAS em uma população de idosos sem DCV estabelecida poderia aumentar a sobrevida livre de incapacidade (disability-free) em comparação ao placebo.

 

O Estudo

 

O ASPREE trial foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e placebo controlado. Foram incluídos pacientes com mais de 70 anos que não tinham doenças crônicas que pudessem reduzir sua expectativa de vida (deveria ser superior a 5 anos) e sem história prévia de DCV. Foram excluídos pacientes com diagnóstico de demência, déficit cognitivo (miniexame do estado mental modificado <78), incapacidade significativa em atividades básicas da vida diária (ABVDs) no índice de Katz - escore 4 (grande dificuldade para realizar atividade) ou 5 (incapacidade de realizar atividade) em uma das seis atividades avaliadas (tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferir-se de um local para o outro, caminhar e alimentar-se) - contraindicação ao uso de AAS ou elevado risco de sangramento.

Os pacientes que preenchiam os critérios de elegibilidade foram submetidos a uma run-in phase de 4 semanas com uso de placebo, sendo incluídos aqueles que tinham uma aderência igual ou superior a 80%. Eles foram, então, randomizados (1:1) para receber 100mg de AAS de liberação entérica, 1x/dia, ou placebo. O seguimento foi feito com consultas anuais e ligações telefônicas a cada 3-6 meses.

O desfecho primário foi sobrevida livre de incapacidade, um composto de morte, demência ou incapacidade física persistente (definida como pontuação maior ou igual a 4 em, pelo menos, uma das ABVDs avaliadas no índice de Katz por, pelo menos, 6 meses). Múltiplos desfechos secundários, incluindo os componentes do desfecho primário e sangramento maior, foram avaliados, sendo descritos com mais detalhes em outros artigos.2,3 As análises de desfechos secundários e subgrupos não foram ajustadas para múltiplas comparações.

O ASPREE trial avaliou 19.114 participantes com idade superior a 65 anos (média de 74 anos), predominância de sexo feminino (56,4%) e caucasianos (>90%). Hipertensão arterial (74%) e dislipidemia (65%) foram altamente prevalentes. A maioria dos pacientes era robusta (58,8%) ou pré-frágil (39%) de acordo com os critérios de fragilidade de Fried modificados. O estudo foi interrompido precocemente por futilidade em junho de 2017.

Durante o tempo médio de seguimento de 4,7 anos, o desfecho primário composto de morte, demência e incapacidade física persistente ocorreu em 921 pacientes do grupo AAS (21,5 por 1.000 pessoas/ano) e em 914 do grupo placebo (21,2 por 1.000 pessoas/ano), sem diferença significativa entre os grupos (HR 1,01/IC 95%: 0,92 a 1,11/P = 0,79). O componente do desfecho primário que ocorreu mais frequentemente foi morte (50% dos eventos), seguido por demência (30%) e incapacidade física persistente (20%).

Na análise dos desfechos secundários, observou-se um aumento de morte no grupo AAS em comparação ao grupo placebo (12,7 por 1.000 pessoas/ano versus 11,1 por 1.000 pessoas/ano ? HR 1,14/IC 95%: 1,01 a 1,29) e aumento na taxa de sangramento maior (8,6 por 1.000 pessoas/ano versus 6,2 por 1.000 pessoas/ano ? HR 1,38/IC 95%: 1,18 a 1,62/p <0,001). A análise dos demais desfechos secundários não demonstrou diferenças significativas. Mais detalhes sobre os desfechos secundários de mortalidade e sangramento foram publicados separadamente.2,3

 

Aplicação Prática

 

O ASPREE trial concluiu que, em uma população de idosos sem DCV estabelecida ou demência, o uso de 100mg/dia de AAS não reduziu significativamente o desfecho primário de sobrevida livre de incapacidade no período de seguimento médio de 4,7 anos. Os autores optaram por esse desfecho, pois poderia balancear os potenciais benefícios na redução de eventos cardiovasculares com os possíveis malefícios por sangramento associados ao uso do AAS.

Essa escolha parece ser apropriada, já que a sobrevida livre de incapacidade é um desfecho de grande relevância clínica no contexto de profilaxia primária, sobretudo nessa população mais vulnerável ao desenvolvimento desse desfecho. Contudo, o desfecho difere daqueles tradicionalmente usados em estudos semelhantes, o que torna o ASPREE difícil de comparar com outros ensaios clínicos que avaliaram o uso de AAS em profilaxia primária.

Este estudo também demonstrou que o uso de AAS nessa população poderia estar associado ao aumento de mortalidade e, provavelmente, a uma maior incidência de sangramento maior. Contudo, como não foi ajustada para múltiplas comparações, a análise dos desfechos secundários se torna mais propensa à ocorrência de erro tipo 1 (achar uma associação significante na amostra que não existe na população real). Assim, esses resultados devem ser interpretados apenas como geradores de hipóteses.

O ASPREE demonstrou que o uso de AAS em idosos saudáveis para profilaxia primária não traz benefícios significativos, com possível malefício, sobretudo pelo aumento de sangramento maior. Assim, o resultado deste estudo reforça as atuais recomendações do U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF),4 que não recomenda iniciar o uso de AAS para profilaxia primária de eventos cardiovasculares em pacientes maiores de 70 anos.4

Entretanto, os resultados do presente estudo não permitem fazer inferências sobre o benefício do AAS em pessoas que iniciaram seu uso para profilaxia primária antes dos 70 anos e fazem uso crônico da medicação desde então, não sendo possível, a partir de seus resultados, responder se o uso de AAS deveria ou não ser interrompido após os 70 anos.

 

Bibliografia

 

1.             McNeil John J., Woods Robyn L., Nelson Mark R., Reid Christopher M., Kirpach Brenda, Wolfe Rory, Storey Elsdon, Shah Raj C., Lockery Jessica E., Tonkin Andrew M., Newman Anne B., Williamson Jeff D., Margolis Karen L., Ernst Michael E., Abhayaratna Walter P., Stocks Nigel, Fitzgerald Sharyn M., Orchard Suzanne G., Trevaks Ruth E., Beilin Lawrence J., Donnan Geoffrey A., Gibbs Peter, Johnston Colin I., Ryan Joanne, Radziszewska Barbara, Grimm Richard, Murray Anne M.. (2018) Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1800722.

2.             McNeil John J., Nelson Mark R., Woods Robyn L., Lockery Jessica E., Wolfe Rory, Reid Christopher M., Kirpach Brenda, Shah Raj C., Ives Diane G., Storey Elsdon, Ryan Joanne, Tonkin Andrew M., Newman Anne B., Williamson Jeff D., Margolis Karen L., Ernst Michael E., Abhayaratna Walter P., Stocks Nigel, Fitzgerald Sharyn M., Orchard Suzanne G., Trevaks Ruth E., Beilin Lawrence J., Donnan Geoffrey A., Gibbs Peter, Johnston Colin I., Radziszewska Barbara, Grimm Richard, Murray Anne M.. (2018) Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1803955.

3.             McNeil John J., Wolfe Rory, Woods Robyn L., Tonkin Andrew M., Donnan Geoffrey A., Nelson Mark R., Reid Christopher M., Lockery Jessica E., Kirpach Brenda, Storey Elsdon, Shah Raj C., Williamson Jeff D., Margolis Karen L., Ernst Michael E., Abhayaratna Walter P., Stocks Nigel, Fitzgerald Sharyn M., Orchard Suzanne G., Trevaks Ruth E., Beilin Lawrence J., Johnston Colin I., Ryan Joanne, Radziszewska Barbara, Jelinek Michael, Malik Mobin, Eaton Charles B., Brauer Donna, Cloud Geoff, Wood Erica M., Mahady Suzanne E., Satterfield Suzanne, Grimm Richard, Murray Anne M.. (2018) Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1805819.

4.             Bibbins-Domingo, K. on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016;164(12):836-845. DOI: 10.7326/M16-0577

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