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Abordagem Videolaparoscópica ou Percutânea para Colecistite Aguda

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 25/02/2019

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Contexto Clínico

 

A colecistite aguda é uma indicação comum para internação hospitalar e uma carga crescente no sistema de saúde ocidental. Nos EUA, o número de internações hospitalares por colecistite aguda aumentou em 44% durante 1997 a 2012, de 149.661 para 215.995. Em pacientes jovens e saudáveis, a colecistectomia laparoscópica precoce é considerada o tratamento de escolha para colecistopatia aguda calculosa. Já em pacientes de alto risco, o manejo da colecistite aguda permanece controverso devido aos riscos de morbi-mortalidade atribuíveis ao procedimento.

Portanto, a drenagem percutânea guiada por imagem está sendo cada vez mais realizada como uma alternativa à colecistectomia precoce. Esse procedimento radiológico minimamente invasivo resolve a inflamação local e sistêmica sem os riscos da cirurgia. De acordo com as diretrizes internacionais, é um tratamento valioso em pacientes de alto risco e naqueles com colecistite moderada ou grave. Uma desvantagem da drenagem percutânea do cateter; no entanto, não é um tratamento definitivo, já que a vesícula biliar não é removida. Isso pode levar à colecistite recorrente e a outras complicações biliares com efeitos clínicos graves. Nenhum estudo randomizado comparou a colecistectomia laparoscópica com a drenagem percutânea guiada por imagem em pacientes com colecistite aguda. Portanto, ainda não está claro qual tratamento deve ser preferido em termos de resultados clínicos e econômicos.

 

O Estudo

 

Foi realizado um estudo multicêntrico, controlado e randomizado (Chocolate Trial) para avaliar se a colecistectomia laparoscópica é superior à drenagem percutânea do cateter em pacientes de alto risco com colecistite aguda calculosa. O mesmo foi feito em 11 hospitais da Holanda, entre fevereiro de 2011 a janeiro de 2016. Os participantes foram 142 pacientes de alto risco com colecistite aguda calculosa que foram randomizados para colecistectomia laparoscópica (n = 66) ou para drenagem percutânea (n = 68). O risco alto foi definido por um Apache II de 7 ou mais.

Os desfechos primários avaliados foram morte dentro de 1 ano e a ocorrência de complicações maiores, definidas como complicações infecciosas e cardiopulmonares em 1 mês, necessidade de reintervenção (cirúrgica, radiológica ou endoscópica que teve que estar relacionada à colecistite aguda) em 1 ano, ou doença biliar recorrente dentro de 1 ano.

O estudo foi concluído logo após uma análise interina planejada. A taxa de morte não diferiu entre a colecistectomia laparoscópica e a drenagem percutânea do cateter (3% versus 9%, P = 0,27), mas as principais complicações ocorreram em oito dos 66 pacientes (12%) atribuídos à colecistectomia e em 44 de 68 pacientes (65%) atribuídos à drenagem percutânea (razão de risco, 0,19; IC 95%, 0,10 a 0,37; P <0,001). No grupo de drenagem, 45 pacientes (66%) necessitaram de uma reintervenção em comparação com oito pacientes (12%) no grupo de colecistectomia (P <0,001). A doença biliar recorrente foi mais frequente no grupo de drenagem percutânea (53% versus 5%, P <0,001) e a mediana do tempo de internação foi maior (9 dias versus 5 dias, P <0,001).

 

 

Aplicação Prática

 

Menos invasivo é sempre melhor? Percebemos que isso não é uma verdade absoluta em medicina. No exemplo deste estudo, verificamos com fortes evidências que a colecistectomia laparoscópica é superior à drenagem percutânea do cateter no tratamento de pacientes de alto risco com colecistite aguda calculosa. A colecistectomia não só reduziu a taxa de complicações graves (ou seja, complicações infecciosas e cardiopulmonares, ou necessidade de reintervenção, ou doença biliar recorrente), mas também reduziu a utilização dos recursos e custos de saúde em mais de 30%.

 

Bibliografia

 

1.             Loozen CS et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018;363:k3965

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