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Diferentes Tempos de Imobilização para Fratura de Tornozelo

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 28/03/2019

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Contexto Clínico

 

A fratura do tornozelo é uma lesão comum, com uma incidência anual entre 122 e 187 por 100 mil habitantes. Setenta por cento das fraturas do tornozelo são lesões unimaleolares, e a fratura do tipo B de Weber é o tipo mais comum de fratura de tornozelo. As fraturas podem ser estáveis ou instáveis dependendo da lesão dos tecidos moles que as acompanham. A estabilidade do encaixe do tornozelo tem relevância clínica fundamental, uma vez que determina a estratégia de tratamento. As fraturas estáveis ?do tornozelo podem ser tratadas de forma não cirúrgica e representam cerca de metade fraturas de tornozelo.

Reconhece-se que leva, aproximadamente, 6 semanas para se obter uma cura por fratura suficiente (união óssea) para resistir às tensões causadas pela descarga de peso. De acordo com essa crença, o tratamento tradicional não cirúrgico de uma fratura do tipo B de Weber estável é um gesso abaixo do joelho por 6 semanas. Evidências abundantes confirmam que essa estratégia leva a uma alta taxa de consolidação da fratura, mas está associada a danos, como aumento da rigidez do tornozelo e trombose venosa profunda (TVP). A consciência desse trade-off entre benefícios e danos tem sido um catalisador para considerar estratégias conservadoras mais curtas, mais funcionais e menos incômodas que ainda resultariam em cicatrização bem-sucedida.

Evidências de estudos biomecânicos sugerem que um estímulo mecânico precoce é um fator crítico na cicatrização de fraturas estáveis, o que favoreceria períodos mais curtos de imobilização. Com base em achados positivos de séries de casos, testamos se fraturas isoladas de fíbula identificadas como estáveis ?usando um teste de estresse de rotação externa poderiam ser tratadas por imobilização por apenas 3 semanas - mesmo usando uma órtese que apenas fornece aos pacientes suporte e conforto suficientes para permitir o levantamento de peso imediato.

 

O Estudo

 

Foi realizado um ensaio clínico multicêntrico, randomizado e de não inferioridade para comparar a estratégia convencional de imobilização usando um molde por 6 semanas com imobilização por 3 semanas (usando um molde ou uma órtese) para fraturas fibulares isoladas tipo Weber B estáveis. A hipótese dos autores é que o sucesso da consolidação dessas fraturas possa ser alcançado com segurança após apenas 3 semanas de imobilização. O estudo foi feito em dois grandes centros de trauma da Finlândia entre dezembro de 2012 a junho de 2016.

Os participantes foram 247 pacientes esqueleticamente maduros com 16 anos ou mais com uma fratura de fíbula do tipo Weber B isolada e um encaixe de tornozelo congruente em radiografias estáticas do tornozelo. Os participantes foram aleatoriamente alocados para imobilização convencional de 6 semanas (n = 84) ou 3 semanas de tratamento, tanto com gesso (n = 83) ou com uma órtese simples (n = 80).

O ?desfecho primário, de não inferioridade, intenção de tratar foi o escore de Tornozelo Olerud-Molander aos 12 meses (OMAS; intervalo 0?100; escores mais altos indicam melhores desfechos e menos sintomas). A margem de não inferioridade predefinida para o desfecho primário foi de ?8,8 pontos. Os desfechos secundários foram função do tornozelo, dor, qualidade de vida, movimento do tornozelo e resultado radiográfico. Avaliações de acompanhamento foram realizadas às 6, 12 e 52 semanas.

Com 52 semanas, a média do OMAS foi de 87,6 (SD 18,3) no grupo de 6 semanas, 91,7 (SD 12,9) no grupo de 3 semanas com gesso e 89,8 (SD 18,4) no grupo de 3 semanas de órtese. A diferença entre os grupos nas 52 semanas para as 3 semanas e para as 6 semanas foi de 3,6 pontos (intervalo de confiança [IC] de 95%, ?1,9 a 9,1, P = 0,20) e para a órtese de 3 semanas versus 6 semanas foi de 1,7 pontos (-4,0 para 7,3, P = 0,56).

Em ambas as comparações, os ICs não incluíram a margem de inferioridade predefinida de ?8,8 pontos. A única diferença estatisticamente significativa entre os grupos observados nos desfechos secundários e danos nas duas comparações primárias foi a melhora leve na flexão plantar do tornozelo e na incidência de TVP, tanto no grupo de órtese de 3 semanas quanto no de 6 semanas.

 

Aplicação Prática

 

Esse estudo nos mostra que, em adultos com uma fratura de fíbula tipo Weber B estável, uma estratégia de imobilização do tornozelo lesionado por apenas 3 semanas em um molde tradicional ou uma órtese simples resultou na função do tornozelo e na consolidação da fratura não inferior à imobilização convencional por 6 semanas, sem um risco aumentado de complicações. A generalização dos achados obviamente pode ser questionada, pois o teste de estresse de rotação externa não é universalmente usado para confirmar a estabilidade do encaixe do tornozelo. Embora seja verdade, os autores acham que as descobertas são um forte argumento para uma adoção mais ampla de testes de estresse de rotação externa nesse cenário.

Ocorreram apenas dois casos de não união de fratura no grupo de 3 semanas, que poderia levantar preocupações. No entanto, ambas as não uniões ocorreram no grupo de 3 semanas com gesso. Além disso, se as não uniões eram de fato atribuíveis à instabilidade, elas deveriam ter sido hipertróficas, mas eram atróficas. Os autores ainda acham que os dois casos representam um fenômeno aleatório em vez de serem atribuíveis à imobilização inadequada.

O uso de órtese funcional tem sido associado a uma redução na incidência de TVP sintomática em comparação ao tratamento com gesso em pacientes com fraturas de tornozelo, sugerindo que períodos mais funcionais ou mais curtos de imobilização poderiam ter um efeito preventivo sobre complicações tromboembólicas nesses pacientes. Os achados de redução da incidência de TVP poderiam ser interpretados como favoráveis ?a tal hipótese.

No entanto, todos esses estudos, incluindo este, carecem do poder necessário para conclusões definitivas. Considerando a incidência relatada de tromboembolismo venoso sintomático em pacientes com fraturas abaixo do joelho em estudos recentes de alta qualidade (0,6% a 1,9%), seria necessário um teste entre 600 a 1.000 pacientes para abordar definitivamente o efeito potencial de qualquer intervenção em incidência de TVP ou embolia pulmonar nesse contexto.

 

Bibliografia

 

1.             Kortekangas T et al. Three week versus six week immobilisation for stable Weber B type ankle fractures: randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial. BMJ 2019;364:k5432

 

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