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Risco de Infecção de Corrente Sanguínea em Idosos com Infecção de Trato Urinário

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 15/04/2019

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Contexto Clínico

 

A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção bacteriana mais comum na população de pacientes idosos, e Escherichia coli é o patógeno mais comum em pessoas da comunidade com mais de 65 anos. O espectro da ITU varia de uma doença autolimitada a sepse grave, com uma taxa de mortalidade de 20 a 40%. A incidência de sepse e sua mortalidade associada aumentam desproporcionalmente com a idade, e a ITU em homens tem maior probabilidade de ser grave. Ambos os sexos desenvolvem ITU na velhice, com uma proporção de 2:1 entre homens e mulheres em mais de 70 anos, comparado com a grande suscetibilidade de mulheres com ITU em populações mais jovens, com uma proporção de 50:1.

O diagnóstico de ITU em idosos pode ser problemático, pois esses pacientes têm menos probabilidade de apresentar história clínica típica e sintomas urinários. A incidência crescente de bacteriúria assintomática em idosos também está contribuindo para maior dificuldade diagnóstica (>20% das mulheres com idade =65 anos, em comparação com <5% em mulheres mais jovens), o que resulta em provável excesso de diagnósticos de ITU e tratamento desnecessário. Mais evidências são necessárias sobre o tratamento inicial da ITU nos cuidados primários, incluindo uma avaliação das abordagens de prescrição envolvendo nenhum antibiótico, antibióticos postergados ou antibióticos imediatos, e o resultado clínico subsequente.

 

O Estudo

 

Este é um estudo de coorte retrospectivo com base em registros de cuidados primários ligados a estatística de episódios hospitalares e registros de óbito na Inglaterra. Os participantes foram 157.264 adultos com 65 anos ou mais se apresentando a um clínico geral com, pelo menos, um diagnóstico de suspeita ou confirmação de ITU baixa entre novembro de 2007 a maio de 2015. Os principais desfechos avaliados foram infecção da corrente sanguínea (ICS), internação hospitalar e todas as causas de mortalidade dentro de 60 dias após o diagnóstico índice de ITU.

Resultados: entre 312.896 episódios de ITU (157.264 pacientes únicos), 7,2% (n = 22.534) não tiveram registro de antibióticos e 6,2% (n = 19.292) mostraram atraso na prescrição de antibióticos. Dos pacientes, 1.539 episódios de ICS (0,5%) foram registrados dentro de 60 dias após a ITU inicial. A taxa de ICS foi bem maior entre os pacientes que não receberam prescrição de antibiótico (2,9%; n = 647) e naqueles que revisitaram o clínico geral no prazo de 7 dias da consulta inicial para uma prescrição de antibióticos em comparação com aqueles que receberam antibiótico na consulta inicial (2,2% versus 0,2%; P = 0,001).

Após ajuste para covariáveis, os pacientes apresentaram bem mais chances de ICS no grupo de antibióticos postergados (odds ratio [OR] ajustada de 7,12; IC 95%, 6,22 a 8,14) e no grupo que não recebeu antibióticos (OR 8,08; IC 95%, 7,12 a 9,16) em comparação com os pacientes do grupo que recebeu antibióticos de forma imediata.  O número necessário para prejudicar (NNH) para a ocorrência de ICS foi menor (maior risco) para o grupo sem antibióticos (NNH = 37) do que para o grupo de antibióticos postergados (NNH = 51) em comparação com o grupo que recebeu antibióticos imediatamente.

A taxa de internações hospitalares foi cerca de duas vezes maior entre os casos sem antibióticos (27,0%) e antibióticos postergados (26,8%) em comparação com aqueles que receberam antibióticos imediatamente (14,8%, P = 0,001). O risco de mortalidade por todas as causas foi bem maior com antibióticos postergados e sem antibióticos do que com antibióticos imediatos a qualquer momento durante os 60 dias de seguimento (razão de risco [RR] ajustada, 1,16; IC 95, 1,06 a 1,27; RR, 2,18, IC95% 2,04 a 2,33, respectivamente). Homens com mais de 85 anos estavam particularmente em risco tanto para a ICS quanto para a mortalidade por 60 dias.

 

Aplicação Prática

 

Este estudo mostrou que pacientes com idade superior a 65 anos com diagnóstico de ITU na comunidade apresentam risco bem maior de ICS e morte em 60 dias quando o tratamento com antibiótico não é prescrito ou é postergado para um segundo momento. As chances de desenvolver uma ICS no prazo de 60 dias foi sete vezes e oito vezes maior nos grupos de pacientes que tiveram os antibióticos postergados e que não receberam antibióticos, respectivamente, em comparação com o grupo de antibióticos imediatos.

O número necessário para prejudicar (NNH) para ICS foi menor sem antibióticos (NNH = 37) do que com antibióticos postergados (NNH = 51). Os pacientes no grupo sem antibióticos também tinham probabilidade duas vezes maior de morrer, enquanto os pacientes do grupo de antibióticos diferidos tinham maior probabilidade de morrer durante os 60 dias após uma ITU, comparados com aqueles do grupo de antibiótico imediato. A estimativa do NNH para morte foi menor sem antibióticos (NNH = 27) do que com antibióticos postergados (NNH = 83).

Apesar de ser um estudo observacional, a associação de atraso em um tratamento de infecção bacteriana para uma população mais frágil com piores desfechos deve ser considerada. Este estudo traz uma evidência bem construída sobre essa hipótese. Sendo assim, apesar de não se tratar de ensaio clínico randomizado, parece razoável propor que não haja postergação ou mesmo não prescrição de antibióticos em casos de suspeita de ITU em pacientes acima de 65 anos em regime ambulatorial.

 

Bibliografia

 

1.             Gharbi Myriam, Drysdale Joseph H, Lishman Hannah, Goudie Rosalind, Molokhia Mariam, Johnson Alan P et al. Antibiotic management of urinary tract infection in elderly patients in primary care and its association with bloodstream infections and all cause mortality: population based cohort study BMJ 2019; 364 :l525

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