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Miotomia Endoscópica ou Cirúrgica em Pacientes com Acalasia Idiopática

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 08/04/2020

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Contexto Clínico 

 

    dilatação pneumática e miotomia laparoscópica de Heller (LHM) é o tratamento estabelecido para acalasia idiopática. A miotomia endoscópica por via oral (POEM) é uma terapia menos invasiva, com resultados promissores em estudos iniciais. Qual seria a melhor opção de tratamento? 



Estudo 

 

    Apresentamos um estudo randomizado e multicêntrico, no qual se comparou a POEM com a LHM mais a fundoplicatura de Dor em pacientes com acalasia sintomática. O desfecho primário foi o sucesso clínicodefinido como um escore de sintomas de Eckardt igual ou inferior a 3 (variação de 0 a 12, com escores mais altos indicando sintomas mais graves de acalasiasem o uso de tratamentos adicionais, no seguimento de dois anosOs desfechos secundários incluíram eventos adversosfunção esofágicapontuação no Índice de Qualidade de Vida Gastrointestinal (variação de 0 a 144, com pontuações mais altas indicando melhor função) e refluxo gastroesofágico. 

Um total de 221 pacientes foram aleatoriamente designados para se submeterem a POEM (112 pacientes) ou LHM mais a fundoplicatura de Dor (109 pacientes). O sucesso clínico no seguimento de dois anos foi observado em 83,0% dos pacientes no grupo POEM e em 81,7% dos pacientes no grupo LHM (diferença de 1,4 ponto percentual; intervalo de confiança [IC] de 95%, -8,7 a 11,4; P = 0,007 para não inferioridade). Eventos adversos graves ocorreram em 2,7% dos pacientes no grupo POEM e em 7,3% dos pacientes no grupo LHM. A melhora na função esofágica da linha de base para 24 meses, avaliada pela medida da pressão de relaxamento integrada do esfincter inferior do esôfago, não diferiu significativamente entre os grupos de tratamento (diferença, -0,75 mmHg; IC 95%, -2,26 a 0,76), nem houve diferença na pontuação no Índice de Qualidade de Vida Gastrointestinal (diferença de 0,14 ponto; IC 95%, -4,01 a 4,28). Após três meses, 57% dos pacientes no grupo POEM e 20% dos pacientes no grupo LHM apresentaram esofagite de refluxo, avaliada por endoscopia; aos 24 meses, as porcentagens correspondentes eram de 44% e 29%. 



Aplicação Prática 

 

    Nesse estudo randomizado, o procedimento POEM não foi inferior ao LHM mais a fundoplicatura de Dor no controle dos sintomas de acalasia aos dois anos. Isso sugere que o procedimento endoscópico, supostamente de menor custo, é mais custo-efetivo, já que envolve menores gastos para ser executado. Há que se considerar que refluxo gastroesofágico foi mais comum entre os pacientes submetidos à POEM do que entre os submetidos à LHM, e isso pode ser um desconforto maior para o paciente no médio prazo. Como não ocorreram grandes diferenças do ponto de vista de qualidade de vida com os dois procedimentos, pode ser que o desfecho de esofagite não tenha impactado tanto do ponto de vista sintomático (já que este foi um diagnóstico endoscópico sem necessariamente estar gerando mais sintomas em um grupo ou outro). Isso pode ser um bom ponto para discutir as opções diante da ótica de decisão compartilhada com o paciente. 

  

Bibliografia 

 

  1. Werner YB et al. Endoscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia. N Engl J Med 2019; 381:2219-2229. 

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