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Avaliação da Associação Entre Supressão de Ácido Gástrico e Colonização Intestinal com Microorganismos Multirresistentes

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 07/05/2020

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Contexto Clínico

 

A resistência a antibióticos é uma ameaça crescenteà saúde humana. Os portadores de microrganismos multirresistentes (MDROs)correm risco aumentado de desenvolver infecções difíceis de tratar e podemcontribuir para a disseminação dessas cepas. Até onde se sabe, vários fatoresde risco para colonização com MDROs foram descritos, incluindo uso deantibióticos, idade, doenças crônicas de base e viagens internacionais paralocais endêmicos para esses microrganismos. Evidências recentes apontaram o usoda terapia de supressão ácida como possível fator de risco para colonização comMDROs.

Os supressores de ácidos inibem a secreção ácida doestômago e podem alterar a composição do microbioma intestinal; o ácidoestomacal é um microbioma intestinal saudável que protege o tratogastrintestinal contra a colonização por bactérias exógenas. Se a supressão deácido facilita a colonização e a infecção por MDROs ainda é incerto. Asevidências atuais de estudos observacionais têm sido inconsistentes,considerando que alguns estudos epidemiológicos relatam risco aumentado decolonização por MDROs com supressão de ácido, enquanto outros não demonstramessa associação.

Nas últimas duas décadas, os supressores de ácidotornaram-se amplamente prescritos. Nos EUA, quase 8% dos adultos usaraminibidores da bomba de prótons (IBPs) em 2011 e 2012, o dobro em relação a 1999e 2000. Esse uso de IBPs é mais alto em adultos mais velhos ? aproximadamente17% daqueles com idades entre 60 e 79 anos os utilizam. Além disso, até 50 a70% do uso de IBPs parece ser inadequado com base em indicações incorretas ouna falha em interromper o uso quando não for mais necessário. Em vista dospossíveis riscos associados ao uso desses medicamentos, apresentamos umarevisão sistemática e metanálise para determinar se a terapia de supressãoácida está associada à colonização por MDROs.

 

O Estudo

 

Foram investigadas as fontes de dados PubMed,Embase, Web of Science Core Collection e Cochrane Central Register of ControlledTrials até 8 de julho de 2019. A seleção do estudo foi realizada de formaindependente por dois autores com base em critérios de seleção predefinidos; osconflitos foram resolvidos por consenso ou por um adjudicador. Estudosobservacionais em humanos (controle de caso, coorte e corte transversal) edesenhos de ensaios clínicos foram selecionados se quantificassem o risco decolonização por MDROs em usuários de supressores de ácido em comparação com nãousuários.

Os itens de relatórios preferidos para revisões sistemáticase metanálises (PRISMA) e metanálises de estudos observacionais em epidemiologia(MOOSE) foram seguidos. O desfecho primário analisado foi a colonizaçãointestinal com MDROs da ordem Enterobacterales (produção de ß-lactamases deamplo espectro, carbapenemases ou ß-lactamases de AmpC mediadas por plasmídeo),enterococos resistentes à vancomicina, Staphylococcus aureus resistente àmeticilina ou à vancomicina ou espécies multirresistentes de Pseudomonasou Acinetobacter. Um total de 26 estudos observacionais, incluindo 29.382pacientes (11.439 [38,9%] usuários supressores de ácido), atenderam aoscritérios de seleção. A metanálise primária de 12 estudos, incluindo 22.305pacientes que forneceram ORs ajustadas, mostrou que a supressão de ácido aumentouas chances de transporte intestinal de MDROs da ordem Enterobacterales ede enterococos resistentes à vancomicina em aproximadamente 75% (OR = 1,74; IC 95%,1,40-2,16; I2 = 68%). As chances foram concordantes com a análise secundáriaagrupada de todos os 26 estudos (OR = 1,70; IC 95%, 1,44-1,99; I2 = 54%). Aheterogeneidade foi parcialmente explicada pelas variações no cenário do estudoe no tipo de supressão de ácido.

 

Aplicação Prática

 

Como todo estudo, este tem suas limitações, as quaisprecisamos ter em mente. Os estudos incluídos na análise foram heterogêneos, emparte devido a diferenças na exposição e no ambiente do estudo. No entanto, osautores acreditam que o efeito da heterogeneidade seja pequeno, dadas asconstantes estimativas sumárias nos subgrupos e análises de sensibilidade. Essametanálise é baseada em estudos observacionais, que são potencialmentelimitados por fatores de confusão, como idade, sexo, comorbidade e,principalmente, uso de antibióticos. Os usuários de IBPs podem diferir noestilo de vida e na gravidade da doença (possivelmente causando confusão pelagravidade da doença). No entanto, análises dos estudos que ajustaram potenciaisfatores de confusão mostraram que as chances de colonização com MDROs eramconsistentemente aumentadas pelo uso de supressores ácidos.

Em conclusão, essa revisão sistemática mostrou que asupressão ácida está associada a risco aumentado de colonização com MDROs. Essaassociação é biologicamente plausível, mas deve ser interpretada com cautela,pois as evidências de estudos observacionais não podem provar a causa. Noentanto, esse efeito adverso se soma a muitos outros que foram descritosrecentemente, como o aumento dos riscos de colite por Clostridium difficile,gastroenterite bacteriana e doenças renais.

A posição que devemos adotar diante dessa evidênciaé a de que os supressores de ácido devem ser usados ??quando necessário, mas ouso desnecessário deve ser evitado. Como até 70% das prescrições de IBPsparecem basear-se em indicações sem benefício claro, e em vista do crescenteproblema de resistência antimicrobiana, vemos a possibilidade de uma interaçãofavorável entre controle de infecção, administração de antibióticos e promoção douso racional de IBPs. Esse uso racional pode ser chamado de administração adequadade IBPs. Programas de intervenção futuros podem fornecer informações adicionaissobre se os riscos de colonização e infecção por MDROs são reduzidos após ainterrupção da terapia inadequada de supressão ácida.

 

Bibliografia

 

1.            Willems RPJ, vanDijk K, Ket JCF, Vandenbroucke-Grauls CMJE. Evaluation of the AssociationBetween Gastric Acid Suppression and Risk of Intestinal Colonization With Multidrug-ResistantMicroorganisms: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med.Published online February 24, 2020.

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