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Melhor Momento para Endoscopia em Hemorragia Digestiva Alta

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 09/07/2020

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Contexto Clínico

 

Quem trabalha em departamentos de emergênciaeventualmente se depara com casos de hemorragia digestiva alta. Parte daconduta a ser tomada é submeter o paciente a endoscopia digestiva alta, que tempapel diagnóstico e eventualmente terapêutico. Recomenda-se que os pacientescom sangramento gastrintestinal agudo superior sejam submetidos a endoscopianas 24 horas seguintes à avaliação médica. No entanto, não sabemos qual o papelda endoscopia realizada dentro de prazos menores que 24 horas.

 

O Estudo

 

Foi realizado um estudo randomizado para avaliar sea endoscopia urgente melhora os resultados em pacientes com alto risco desangramento ou morte. Para isso, foram designados aleatoriamente pacientes comsinais evidentes de sangramento gastrintestinal superior agudo e pontuação deGlasgow-Blatchford igual ou superior a 12 (os escores variam de 0 a 23, compontuações mais altas indicando risco maior de sangramento ou morte) para seremsubmetidos a endoscopia dentro de 6 horas (grupo de endoscopia urgente) ouentre 6 e 24 horas (grupo de endoscopia precoce) após consultagastroenterológica. O desfecho primário foi a morte por qualquer causa dentrode 30 dias após a randomização.

Foram inscritos 516 pacientes. A mortalidade em 30dias foi de 8,9% (23 de 258 pacientes) no grupo de endoscopia de urgência e de6,6% (17 de 258) no grupo de endoscopia precoce (diferença de 2,3 pontospercentuais; intervalo de confiança [IC] de 95%, -2,3 a 6,9). Hemorragiaadicional em 30 dias ocorreu em 28 pacientes (10,9%) no grupo de endoscopia deurgência e em 20 (7,8%) no grupo de endoscopia precoce (diferença, 3,1 pontospercentuais; IC 95%, -1,9 a 8,1). Úlceras com sangramento ativo ou vasosvisíveis foram encontradas na endoscopia inicial em 105 dos 158 pacientes(66,4%) com úlcera péptica no grupo de endoscopia de urgência e em 76 dos 159(47,8%) no grupo de endoscopia precoce. O tratamento hemostático endoscópicofoi administrado na endoscopia inicial em 155 pacientes (60,1%) no grupo deendoscopia de urgência e em 125 (48,4%) no grupo de endoscopia precoce.

 

Aplicação Prática

 

Os autores do estudo concluem que, em pacientes comsangramento gastrintestinal agudo superior que apresentavam alto risco desangramento ou morte adicional, a endoscopia realizada dentro de 6 horas após aconsulta gastroenterológica não esteve associada a menor mortalidade em 30 diasdo que a endoscopia realizada entre 6 e 24 horas após a consulta. Há, porém,alguns pontos de atenção, tendo destaque o fato de que no grupo urgente foimais frequente o achado de úlceras ativas (18,6 pontos percentuais a mais), oque levou também a mais intervenções hemostáticas no grupo de endoscopiaurgente. Isso pode ter influenciado esse resultado neutro apresentado peloestudo, já que havia mais doenças ativas no grupo de intervenção urgente. Outrodetalhe: dado o atraso de aproximadamente 8 horas desde a apresentação até aconsulta gastroenterológica e a randomização, o estudo acabou comparando aendoscopia realizada entre 10 e 25 horas após a apresentação; 55% dos pacientesno grupo de endoscopia precoce realizaram endoscopia mais de 24 horas após aapresentação. Ainda, este estudo excluiu pacientes com choque hipotensivo cujacondição não se estabilizou após a ressuscitação inicial; esses pacientesrepresentavam 5% dos pacientes de alto risco elegíveis para participação, e osresultados não podem ser generalizados para esse grupo. Assim, apesar de o resultadodo estudo não mostrar diferenças no desfecho pretendido (lembrando que no grupode endoscopia precoce o tempo pode ter ultrapassado 24h), ainda é possível,dados os vieses do estudo, tender a realizar uma abordagem endoscópica maisprecoce como rotina.

 

Bibliografia

 

1.            Lau JYW et al. Timing of Endoscopy for AcuteUpper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2020; 382:1299-1308

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